Neri, A. - Salud y política social

 

Capítulo III

Evolución de los sistemas de atención médica en el mundo

Los sistemas de atención médica sus historia y su estado actual están fundamentalmente modelados por las necesidades sociales que deben satisfacer.

Un sistema de atención médica resulta de un variado juego de fuerzas, que tienden a cumplir objetivos no necesariamente afines o complementarios, sino que incluso pueden ser francamente contradictorios entre sí. Ello es consecuencia de condicionamientos emergentes de cada particular realidad nacional, en le que la finalidad más general y teórica del sistema, debe transar, por decirlo así, con intereses sectoriales muy variados.

Caracterización evolutiva y sus factores condicionantes.

Los cambios producidos en la demanda de servicios médicos en todo el orbe. 
Se pueden verificar dos características centrales: 
1) requerimiento de mayor cantidad de servicios.
2) mayor diversidad y complejidad técnica de los servicios brindados. 
Lo importante es que extraigamos de los diversos estudios realizados respecto al mismo una interpretación consistente del juego de variables. Enumeramos las que siguen:

a)El progreso indudable de la tecnología médica, y su difundido conocimiento público, que genera un incremento de confianza en su capacidad de resolver problemas.

La combinación de ambos fenómenos -más población y con mayor proximidad a los servicios de salud- acentúa la presión de la demanda sobre los mismos.

b)Mejores transportes, que simplifican las barreras geográficas

c)Los cambios epidemiológicos actúan progresivamente la frecuencia de las patologías crónicas e incurables, de compleja causalidad socio-cultural. Visto desde el ángulo de la utilización de servicios médicos, se trata de una patología que genera un elevado nivel de consumo médico.

Si atendemos los cambios experimentados por los sistemas que ofrecen las prestaciones de salud, podemos destacar la característica central: un notable incremento global de la complejidad de tales prestaciones.

• La mayor cantidad de conocimientos y destrezas necesarios para enfrentar eficazmente los problemas asistenciales genera un amplio desarrollo de la especialización médica, la incorporación de nuevas profesiones y oficios a la tarea de los servicios.

• La repercución económica de los fenómenos enumerados se concreta en un incremento incesante de los costos de los servicios. El componente principal de la escala de los costos es el recurso humano. Para cualquier unidad de prestación se utiliza cada vez más personal, más diversificado en su especialización y mejor pago. Desde el aumento que, por su índole particular, no se da en el campo de la salud un incremento de la producción correlativo a esta expansión cuantitativa y cualitativa del recurso humano, el pagar cada más retribuciones y más altas, para igual o menor productividad, explica que la tasa de crecimiento del costo de servicio médico supere holgadamente la de la mayoría de otros bienes o servicios de consumo habitual. El efecto expansivo que estos mayores costos tienen sobre el gasto social total en salud, el que, a su vez, crece a un ritmo más acelerado que el del producto bruto nacional.

• La caracterización de la moderna tecnología médica, para evaluarla en su efecto sobre la evolución de los sistemas de atención de la salud en todo el mundo:

1. Aumenta el tiempo que transcurre entre el comienzo y la realización completa de cada tarea.
2. Hay un aumento del capital comprometido en la producción, aparte del aumento exigido por la mayor producció”.
3. Con el incremento de la tecnología, el gasto de tiempo y de dinero tiende a hacerse cada vez más flexible en la realización de una determinada tarea.
4. La tecnología requiere una fuerza de trabajo especialista
5. La contrapartida inevitable de la especialización es la organización
6. El tiempo y el capital que hay que arriesgar, la inflexibilidad de ese riesgo, las necesidades de la gran organización y los problemas del rendimiento en el mercado en las condiciones de la tecnología moderna imponen la necesidad de planificar

• Se desarrolla en el mundo una variada gama de iniciativas que pretenden orquestar más armoniosamente esta relación entre las necesidades crecientes y complejas de la población y los recursos también más complejos existentes para satisfacerlas. Ello se evidencia a través del servicio público brindado por el estado.

Tipos de sistemas:

Podemos individualizar un sistema de atención privada tradicional, un sistema beneficencia privada, otro servicio público a cargo del estado y un grupo heterogéneo caracterizable como sistema de seguro.

El sistema privado tradicional tiene un carácter decentralizado y fragmentario. Sus piezas responden a reglas de juego perfectamente regulares y homogéneas, dentro de una gama de diferencias históricas y nacionales.

El médico mantuvo habitualmente un compromiso de brindar servicios caricativos al no pudiente, como atributo de una ya vieja doctrina profesional.

Y en épocas más cercanas este sector privado asistencial se va diversificando y complicando, al ritmo de la expansión tecnológica por una parte, y por la otra del paulatino crecimiento de las clases medias que amplia considerablemente su mercado.

La característica permanente es que cada profesional u organismo prestador actúa en definitiva como una empresa independiente laxamente relacionada con el resto a través de acuerdo más o menos explícitos de tipo ético mercantil.

Estamos ya en lo que podemos denominar una escala industrial de la producción de servicios. Los hospitales privados se expanden, en parte sobre una base de estricto libre empresismo de pago privado, por servicio brindado, pero en ciertos ámbitos sobre una línea no lucrativa desde un punto de vista desde el beneficio empresario, y financiando su actividad y crecimiento mediante los precios de las prestaciones que otorgan, más algunos aportes del tipo de la beneficencia, a lo que aún puede eventualmente sumarse el subsidio del estado.

Llegada las cosas a este punto, el fenómeno internacionalmente observable es la entrada paulatina del sistema en una crisis de transformación o disolución. Así como la expansión de las clases medias financió su afianzamiento en un principio, el cambio tecnológico y sus costos revirtieron luego el proceso, al transformar en indigentes médicos a sectores cada vez más amplios de la sociedad que por lo demás se abastecen perfectamente para el resto de sus necesidades básicas.

La evolución aludida provocó simultáneamente cambios en la situación de los profesionales dentro del sistema.

La evolución de la eficiencia privada muestra con toda evidencia el efecto de ciertas variables relevantes del movimiento histórico moderno.

Organizada sobre el aporte de algunas grandes fortunas privadas o el proveniente de influyentes instituciones sociales,  significó un modo espontáneo de efectuar algún grado de redistribución del ingreso, en general fuertemente polarizado en una reducida minoría pero el progresivo incremento de la polaridad social estimuló una cada vez mayor presencia del estado en el cumplimiento de funciones del campo económico y social y la consiguiente mayor presión tributaria del mismo para recabar recursos con que financiar tal ampliación de sus responsabilidades. Esta situación desalentó paulatinamente la propensión de las clases ricas a destinar aportes a la beneficencia asistencial clásica, y reorientó su inclinación remanente hacia el apoyo a otras actividades del área educativa o de la investigación, con rédito económico social menos incierto.

Los costos crecientes de los servicios desnivelaron totalmente el balance entre recursos ofrecidos y actividades necesarias contrayendo rápidamente el protagonismo de la beneficencia en la prestación de servicios médicos.

El estado , como prestador de servicios médicos. Existen algunas peculiaridades reiteradas en la mayor parte de los sistemas a cargo del estado, es así que cuando éste brinda servicios lo suele hacer a través de establecimientos propios donde se desempeña personal profesional y no profesional en relación de dependencia y remunerado por sueldo, cuyas actividades se hallan sometidas a una supervisión próxima y directa.

En todos los casos la fuente financiera principal que alimenta la actividad estatal de salud es la constituida por las rentas generales de los gobiernos centrales o locales, provenientes a su vez del sistema tributario en cada nación.

Los seguros constituyen un variado ramillete de sistemas cuya interacción central es resolver el problema de como financiar el servicio médico, accediendo solo en una segunda etapa a l preocupación de como organizarlo más efectiva y eficientemente.

Algunos rasgos comunes que permiten su diferenciación de los otros sistemas: por ejemplo, por un lado vemos que el seguro es siempre una modalidad de pago anticipado regular y periódico, de un monto convenido, mediante el cuál la persona así protegida adquiere el derecho de recibir, en dinero o servicio el beneficio que le resultará necesario. Todo régimen de seguro presupone una población usuaria perfectamente definida, característica ausente en el sistema privado tradicional.

Tanto los seguros privados ( lucrativos o no ), como las diversas formas de mutualismo son esencialmente voluntarias. Los estatales o para-estatales revisten en casi todos los casos un carácter compulsivo.

Los seguros sociales compulsivos benefician inicialmente a los sectores laborales con mayor fuerza política o que revisten mayor interés para la estructura de poder vigente. esto se transparenta en el hecho de que tales seguros, en sus desarrollos iniciales cubren habitualmente solo al trabajador, ampliándose lentamente a un grupo familiar con bastante posterioridad. Dialécticamente, capacidad de presión y conveniencia de la concesión otorgaron el privilegio a los empleados del estado y a los obreros de las industrias más dinámicas, en el usufructo de la naciente seguridad social.

La extensión a otros grupos de inferior nivel de ingreso se vio dificultada, entre otros factores, porque su menor capacidad de aporte implicaba un achatamiento del nivel de ventajas recibidas por los beneficiarios iniciales.

Europa es quizás el mejor muestrario de estas alternativas, desde un seguro como el español, que brinda los servicios básicos a través de sus propios hospitales y ambulatorios, hasta el sistema francés, que funciona básicamente por contrato con la esfera privada y los hospitales locales. En Latinoamérica ha predominado la tendencia a una estructura asistencial apoyada en establecimiento de propiedad de las instituciones de seguro aunque siempre con algún grado de la capacidad asistencial privada y/o pública para ciertas prestaciones o en determinadas regiones. Argentina es una de las excepciones.

Almeida Filho, N. - Epidemiología sin números

Introducción, Capítulo I

Históricamente la epidemiología se ha estructurado sobre un trípode: la clínica, la estadística, y la medicina social. Sin la clínica no puede existir la epidemiología, pero lo mismo acontece con la estadística y con la perspectiva de lo colectivo en la salud, que puede ser sintetizada en el movimiento de la medicina social. En ésta medida, sin una concepción de lo colectivo, de lo social y lo político, es imposible pensar la epidemiología. Se puede omitir esta referencia, negar la importancia de esa dimensión, como lo han hecho los epidemiólogos tradicionales, sin embargo esconder algo no significa que ese algo no exista.

Se intenta rescatar aquí la importancia de lo colectivo de los hombres en la construcción histórica y epidemiológica de la disciplina, reafirmando sus posibilidades instrumentales para la transformación de la sociedad en el campo específico de la salud.

Capítulo II Las bases históricas de la epidemiología

Diferentes tipos de intervención estatal sobre la cuestión de la salud de las poblaciones:

Inglaterra: movimiento hospitalario y asistencial, precede a una medicina de la fuerza del trabajo.

Francia: medicina urbana.

Alemania: política médica ( compulsión en las medidas de control y vigilancia de la enfermedades por parte del estado ).

Estados Unidos: método numérico para el abordaje de las enfermedades ( en Francia también ).

Con la revolución industrial:

idea de fuerza de trabajo.

Proletariado urbano.

Desgaste de la clase trabajadora.

Deterioro de las condiciones de salud.

1838: medicina social.

1844: primer texto analítico de epidemiología crítica.

1850: muere el proyecto original de medicina social.

El término “ epidemiología “, había sido acuñado en 1802 por J. D. Villalba, pero en el sentido de una crónica histórica de las epidemias españolas. La versión británica de la medicina social evolucionó hacia una vertiente a penas técnica, constituyendo la llamada salud pública, a mediados del siglo XIX, data de ésta época la enseñanza de los primeros conocimientos sobre la distribución de las enfermedades y su incipiente epidemiología. Hay un retardo en el proceso de constitución de la epidemiología como ciencia autónoma. La epidemiología busca entonces, retomar la tradición médico social de privilegiar lo colectivo. Finalmente se produce el avance de la estadística que desplaza el carácter descriptivo de la epidemiología de las epidemias.

Los trabajos de Frost, utilizan por primera vez las técnicas estadísticas para el estudio de las variaciones en las incidencias y las prevalencias en las enfermedades. Las investigaciones de Golberger, alrededor de 1915, registra la expansión de la disciplina hacia un objeto más ampliado, más allá de las enfermedades enfectocontagiosas. Es un epidemiólogo J. Ryler, quién sintetiza el paradigma de la Historia natural de las Enfermedades en 1936.

La crisis de la medicina científica eclosiona en la década del treinta. El avance tecnológico de la práctica médica determina en un reducción de su alcance social. La crisis de las sociedades capitalistas occidentales revela entonces una incapacidad del sistema económico monopólico en proveer condiciones mínimas de vida y de salud para la totalidad de sus poblaciones. En éste escenario se redescubre el carácter social, cultural de la enfermedad y de la medicina. Se busca entonces la consolidación de un discurso sobre lo social capaz de dar cuenta de los procesos culturales, económicos y políticos, el retorno a lo social se hace a través de recurso a la epidemiología. La epidemiología sería esencialmente positivista destinada al estudio de los procesos patológicos de la sociedad, tomados como un patología social. La epidemiología se impone a los programas de enseñanza médica y de salud pública como uno de los sectores de la investigación médico-social más dinámico y fructíferos. Aparece una clara hegemonía de la epidemiología en relación con otras disciplinas de la medicina preventiva. El proceso de la institucionalización de la disciplina culmina con la fundación de la Asociación Epidemiológica Internacional en 1954.

En la década del cincuenta, se establecen reglas básicas de análisis epidemiológico ( incidencia, prevalencia, concepto de riesgo, bioestadística).

En la década del sesenta, la investigación epidemiológica experimenta la más profunda transformación, con la introducción de la computación, que resulta en una cada vez más fuerte matematización del área. Esta tendencia recibe refuerzos en la década siguiente. Son propuestos entonces modelos matemáticos de distribución de innumerables enfermedades. Se impone la investigación sobre la salud-enfermedad, con el recurso de las matemáticas.

En los países del tercer mundo, se incorpora rápidamente el conocimiento epidemiológico, en un marco más politizado, por lo que se ha dado en llamar epidemiología crítica al abordaje de ésta cuestión.

Capítulo IIII. La lógica de la investigación en epidemiología.

La metodología epidemiológica convencional escribe un modo particular de aplicación del método, al cuál denomina raciocinio epidemiológico.

Así el raciocinio epidemiológico resucita un sistema de lógica causal, proponiendo una noción de riesgo, definida simplemente como un juego de probabilidades de instalación de enfermedades, dada una serie finita de factores de exposición, traduce la lógica causal en términos probabilísticos.

Marcada por el positivismo, la disciplina viene adoptando y desarrollando el método observacional aplicado a la investigación de las poblaciones. La epidemiología opera a través de la cuantificación de la enfermedad y fenómenos correlacionados. El ciclo de la investigación epidemiológica completa, cubriría seis etapas:

formación de una hipótesis causal.

Recolección de datos referentes a las variables independiente de control y medición de ocurrencia de las enfermedades.

Cálculo de las medidas de asociación.

Control de las variables extrañas a la asociación en estudio.

Testeo de la significación estadística.

Interpretación de los hallazgos a la luz de criterios de causalidad predeterminada.

Para cumplir con lo antes mencionado se necesitan construir tres tipos de medida:

ocurrencia de enfermedades.

Asociación,

Significación estadística.

El proceso de análisis epidemiológico implica la presentación y la interpretación de estos tres órdenes de medida.

Podrán asumir una de las siguientes expresiones:

Medidas de tendencia central.

Frecuencias

Coheficientes

Proporciones

A la epidemiología le interesa la proporción, que es definida como un relación matemática en la que el numerador se halla contenido en el denominador. A su vez se dividen en:

prevalencia, proporción de casos de una cierta enfermedad en una población delimitada, en un tiempo delimitado, puede ser instantánea ( momento preciso ), periódica ( definida por un período ), o prevalencia del tiempo de vida ( toda la existencia de los sujetos ).

Incidencia, proporción de casos nuevos de una patología, durante un período determinado.

Las medidas de asociación evalúan la coincidencia de una determinada enfermedad en presencia de una condición atribuida como factor de riesgo. Son de dos naturaleza:

Tipo de proporcionalidad, de tres tipos: riesgo relativo, razón de prevalencia y estimación del riesgo relativo.

Tipo de diferencia, sustracción entre la proporción mayor y menor

La epidemiología moderna se estructura en torno a un concepto fundamental: riesgo.

Riesgo es el correspondiente epidemiológico al concepto matemático de probabilidad. Por lo tanto, el riesgo puede definirse como la probabilidad de que uno de los miembros de una población definida desarrolle un enfermedad dada en un período.

Este concepto se torna más útil al correlacionarlo con otros como grupo de riesgo o factor de riesgo. Factor de riesgo, es el atributo de un grupo que presenta mayor incidencia de una determinada patología, comparado con otros grupos, definidos por la ausencia o baja aparición de tal característica. Se propuso la decisión teórica entre factor de riesgo, su efecto puede prevenirse; y marcador de riesgo, atributos inevitables fuera de control. La identificación de factores de riesgo es un paso obligatorio para la prevención primaria.

Terris, M. - La epidemiología como guía para la política de salud.

Segundas jornadas de atención primaria de la salud. Abril, Mayo 1988 

Existen pocas dudas de que la epidemiología debe jugar un rol principal en la formulación de la política comunitaria. Un cierto número de factores limita su influencia:

a- las influencias en las profesiones de salud y en la sociedad para comprender la primacía de la prevención.

b- la renuencia a aceptar la validez de los descubrimientos epidemiológicos.

c- el poder de los intereses privados. Estos factores pueden actuar individualmente o, más a menudo, en forma conjunta.

La incapacidad para apreciar la primacía de la prevención no se limita a las profesiones de salud. Desafortunadamente es compartida por el público en general que gasta grandes sumas en servicios curativos, construyendo grandes complejos como monumentos a su creencia en la importancia del tratamiento.

Enfermedades infecciosas

Las fuerzas principales que actuaron para bajar la morbilidad y mortalidad proveniente de enfermedades infecciosas durante los últimos cien años han sido los cambios económicos y sociales, las medidas de control del medio ambiente, la inmunización, la educación sanitaria y otras actividades de salud pública. La atención médica por si misma ha jugado un rol secundario limitado en su mayor parte ha dos funciones principales: el alivio del sufrimiento, una notable confusión de la atención médica para todas las enfermedades, y que no puede ser sobreevaluado en cualquier consideración de la relevancia de la atención médica para la atención de la población y la reducción de la severidad de la enfermedad a través de medidas de apoyo, una función que la atención médica realiza con éxito diverso sobre enfermedades específicas. Fue solo durante las últimas décadas que el advenimiento de nuevos agentes quimioterapéuticos y antibióticos ha capacitado la atención médica para superar estas funciones y realizar una mayor contribución para la salud de la población mediante el tratamiento definitivo y la curación de las enfermedades infecciosas.

Enfermedades no infecciosas

La contribución de la atención médica para mitigar el peso de las enfermedades no infecciosas es sustancial pero limitada; aunque curativa para alguna, es solamente parcialmente efectiva en la mayoría de estas enfermedades. La debilidad es ampliamente inherente a la atención médica ya que cuando los cambios patológicos han alcanzado el estadio en el cuál producen síntomas que requieren tratamientos, las posibilidades de revertir la situación quizás han dejado de ser o existir.

Como las enfermedades infecciosas el mayor potencial para mejorar el potencial de la salud se relaciona con la prevención. La exactitud de esta afirmación se hace evidente si tomamos en cuenta estos hechos: la eliminación de enfermedades por deficiencia nutricional y el control de las enfermedades ocupacionales, el éxito de la epidemiología y la salud pública para dismuinuirla prevalencia de caries dentales por fluoridación, y la significativas y continuas contribuciones de la epidemiología para una mejor comprensión de las causas y medios de prevención de las principales enfermedades no infecciosas.

La segunda revolución epidemiológica

La principal causa de muerte enfermedad del corazón responde del 38% de todas las muertes. El 90% de las muertes cardíacas son el resultado de enfermedad isquémica del corazón. La investigación epidemiológica ha identicado tres factores de riesgo que incrementan las tasas de incidencia y mortalidad de la enfermedad isquémica del corazón. Los estudios epidemiológicos han mostrado también que cada uno de estos factores es susceptibles de cambio.

El cáncer responde por el 18% de todas las muertes, mucha de las cuáles todavía no pueden ser prevenidas. Para algunos tipos de cáncer se ha logrado un progreso considerable a través de la investigación epidemiológica.

Los accidentes constituyen una causa de mortalidad particularmente trágica porque a menudo afectan a niños y personas jóvenes. En realidad constituyen la principal causa de muerte por debajo de los 35 años de edad.

El descubrimiento de niveles altos de alcohol  en sangre en el 50% de los conductores responsables de accidentes automovilísticos con resultados fatales. Las implicaciones de éste hallazgo con claras, pero efectivas acciones de salud pública tienen todavía que ser tomadas en los Estados Unidos.

La diabetes mellitus está en séptimo lugar en la lista, con el conocimiento y los médicos disponibles actualmente.

Grandes declinaciones de la mortalidad no son solo posibles sino inevitables, en virtud de ataques decididos de la salud pública sobre las causas de muertes vulnerables .Sin embargo, poderosas barreras obstruyen el camino.

Obstáculos “ científicos “ para la política de salud

Entre los obstáculos que se presentan a la epidemiología para actuar como una guía de la política de salud, se encuentran los puntos de vista de los clínicos que no desean aceptar la validez de los descubrimientos epidemiológicos.

Uno de los principales obstáculos para la aceptación de los hallazgos epidemiológicos por parte de los clínicos se relaciona con el carácter de la evidencia. Esto fue verdad durante la primera revolución epidemiológica, el control de las enfermedades infecciosas, y lo es nuevamente ahora, durante la segunda, cuando el problema se relaciona con las enfermedades no infecciosas.

Y lo mismo sucede hoy. Los epidemiólogos han llegado a conclusiones notablemente seguras sobre la etiología y prevención de múltiples enfermedades, tales como cáncer de pulmón, enfermedad cardíaca isquémica y enfermedad cerebro vascular, mucho antes de que los científicos de laboratorio tengan éxito en descubrir los mecanismos patológicos precisos que se encuentran involucrados.

Intereses creados y política de salud

A menudo es verdad que las así llamadas objeciones científicas frente a los hallazgos epidemiológicos reciben un poderoso apoyo de intereses privados comprometidos en gran medida con el posible uso de tales hallazgos como una guía para la política de salud.

El único antídoto contra su poder es una comunidad informada y movilizada.

Obstáculos ideológicos a la política sanitaria

Es obvio que la segunda revolución ideológica, al igual que la primera requerirá acciones gubernamentales de diferente tipo dirigidas a proteger la salud del público. Una de tales acciones es la imposición de barreras financieras frente al tabaco, el alcohol y otras sustancias perjudiciales.

El enfoque del estilo de vida para la política de salud

Esta falta de un programa para medidas sociales efectivas es inevitable dada la fundamental ideología del enfoque sobre el estilo de vida. Esta ideología que pone el acento sobre la culpa de los individuos y por consiguiente libera de responsabilidad a la sociedad, ha logrado una buena dosis de popularidad en los años recientes entre aquellos que aconsejan un descuido benevolente de los problemas de pobreza.

Culpar a la víctima es tan injustificado hoy como hace 120 años es difícil de aceptar la idea que fumar es n asunto individual cuando es bien conocida que la propaganda de los cigarrillos que cuesta más de trescientos millones por año, transformó el hábito de fumar de una adición menor a una importante; que el mercado femenino fue desarrollado por una propaganda cuidadosamente diseñada, y que el mercado juvenil fue el siguiente en ser abierto por una campaña sistemática dirigida a los periódicos colegiales y a las revistas para jóvenes.

Las industrias de bebidas alcohólicas han mejorado en gran medida las campañas propagandistas de la industria del tabaco. El siguiente estraxto muestra como los estilos de vida individuales son creados.

El problema con el enfoque del estilo de vida es que tiende a desconocer la epidemiología dado que reduce todo a un singular factor o hábito y su uso o no uso; no se otorga ninguna atención a las otras variables en el medio ambiente social que afecta dicho uso. Tal vez esto refleja una reacción autoprotectora, porque la maquinaria social requerida, para cambiar las variables significativas es difícil de lograr. Las industrias cuyos intereses son amenazados por programas preventivos tienen grandes recursos financieros disponibles para bloquear la acción gubernamental efectiva. Sin embargo, esa acción puede y debe ser realizada en interés de la salud de la población porque eventualmente el público comprenderá y la demandará.

Un política de salud basada en la epidemiología

Si la epidemiología es utilizada como una guía para la política de salud, esta última deberá estar basada en la primacía de la prevención. Como representativos del público, los departamentos de salud tendrán como principal objetivo el desarrollo de programas para prevenir las principales causas de muerte. Los programas tendrán tres componentes básicos: protección del medio ambiente, detección de casos y educación sanitaria. Excepto para inmunización, estos son los principales enfoques utilizados efectivamente en las campañas contra las enfermedades transmisibles durante la primer revolución epidemiológica. Es solo el contenido lo que será diferente.

Montero, M. - La psicología comunitaria: orígenes, principios y fundamentos teóricos

La Psicología Social Comunitaria o Psicología Comunitaria es una de las ramas más recientes de la Psicología. Su basamento psicosocial, así como su uso de procedimientos, técnicas, instrumentos y métodos provienen de la Psicología Social.

Algunos la proponen como una forma de Psicología aplicada, dados sus nexos en EEUU con el movimiento pro salud mental en la comunidad y de política de guerra a la pobreza (1973).

Sin embargo, ya en América Latina, sin apelar a la denominación, pero con un claro adelanto metodológico, desde fines de la década del ´50, se venían realizando aisladamente, como suele suceder en la región, desarrollos comunitarios interdisciplinarios, en los cuales están presentes todas las características que veinte años después pasan a definir a la Psicología Comunitaria como al igual que una particular estrategia metodológica basada en la investigación-acción, orientada hacia el cambio social y la concientización.

El objeto fundamental de esa práctica destinada al desarrollo de la participación comunitaria, consiste en la movilización de un grupo particular ( una comunidad ), para el enfrentamiento y solución de sus problemas, los cuáles a través de la intervención de agentes de cambio, percibirá en sus dimensiones reales y en sus relaciones con el medio en que se presenta.

En una primera etapa ( años 50 y 60 ), más que de una Psicología Comunitaria debe hablarse de desarrollo comunitario, de participación, de autogestión a solas. Se trata de una estrategia, de una metodología, en la cuál el aporte psicosocial no ha sido clarificado aún. Solo a fines de la década del sesenta y comienzo de los años setenta, surgen paralelamente los primeros intentos de sistematizar  lo que es ya un quehacer con logros firmemente establecidos en Latinoamérica, y una nueva línea de aplicación en Norteamérica.

Así, Leo Mann ( 1978 ), considera que son tres las áreas fundamentales que constituyen el objeto de la psicología Comunitaria: el análisis de procesos sociales, el estudio de las interacciones en un sistema social específico y el diseño de intervenciones sociales. Se reconoce así una orientación evidentemente social a esta disciplina y un rol muy activo tanto al psicólogo, como a su tradicional objeto de estudio: el hombre.

La Psicología Comunitaria como la rama de la psicología cuyo objeto es el estudio de los factores psicosociales que permiten desarrollar, fomentar y mantener el control y poder que los individuos pueden ejercer sobre su ambiente individual y social, para solucionar problemas que los aquejan y lograr cambios en esos ambientes y en la estructura social,. Esta definición implica que el rol del psicólogo y de otros profesionales orientados con los mismos objetivos y con los cuáles trabajará conjuntamente, ya que su campo de la psicología Comunitaria es interdisciplinario, será el de un agente de cambio y ese rol estará ligado a aspectos de detención de potencialidades, de auspicio de las mismas y de cambio en los modos de enfrentar la realidad de interpretarla y de reaccionar ante ella. El elemento a subrayar en esta definición es el colocar el centro de gravedad del control y del poder en la comunidad, no en el agente interventor, en el técnico, ni en organismos promotores de cualquier signo u origen (estatal, privado, religioso, político...).

El sujeto no puede ser visto ya como el sujeto pasivo de sus males, ni tampoco como el receptor inerte de la acción externa, que  “ adas madrinas “ institucionales derraman sobre él. Se parte de la idea de que toda transformación debe serlo tanto en el ámbito social cuanto en el individual, y que las soluciones no serán tales sino involucran la participación de los individuos a los que van dirigidas. Es decir, que debe ser autogestión y no pura manifestación interna.

Fuentes de la Psicología Comunitaria

® Teorías de la Tensión Social o Stress Social

® Postulados provenientes de diversos paradigmas explicativos de la conducta de base neoconductista.

® El paradigma de la Desesperanza Aprendida.

® Explicaciones de origen neopsicoanalista

® Las teorías de la alienación usadas por algunos psicólogos de postulados marxistas.

En el fondo de estas explicaciones hay una noción común: la de control y poder sobre las consecuencias de los propios actos.

En síntesis, la fuente teórica es plural, por una parte toma de las teorías previamente establecidas y fundamentales en una cierta concepción de la sociedad, según la cuál basta mejorar lo existente, y por otra asume de otra concepción social, el marxismo, elementos para un cambio social más profundo.

Con este sustento teórico, la Psicología Comunitaria se presenta entonces como una vía de interacción, generadora de tecnología social, cuyo objetivo es lograr la autogestión para que los individuos produzcan y controlen los cambios en su ambiente inmediato. Actuando sobre los individuos, como agente de cambio, el psicólogo en la comunidad debe inducir la toma de conciencia, la identificación de problemas y necesidades, la elección de vías de acción, la toma de decisiones y con ellos el cambio en la relación individuo-ambiente, con la transformación de este último. Obteniendo la transformación de las expectativas en los individuos, así como el logro de las formas de control sobre las consecuencias de sus actos, se puede provocar un estado de alerta social, la conciencia de las propias potencialidades, así como de los derechos y de las inadecuaciones sociales. Tal tipo de acción comporta un proceso educativo-político que tiene como finalidad un cambio en los patrones de relación entre la población a la hora de enfrentar sus necesidades.

Principios fundamentales de la psicología Comunitaria.

®    Se trata de una psicología apoyada en tres principios básicos:

®    Autogestión de los sujetos.

®    El centro de poder cae en la comunidad.

®    La unión indispensable entre teoría y praxis.

Nietzsche, F. - La genealogía de la moral

 

INTRODUCCIÓN

Según Sigmund Freud, Friedrich Nietzsche se conocía a sí mismo más profundamente que cualquier otro hombre que haya vivido o que es posible que viva. Este hondo autoconocimiento es patente en una serie de libros que han superado la prueba del tiempo tanto en lo literario como en lo filosófico. Estos libros son idiosincráticos, fragmentarios, enloquecedores y a veces estimulantes. Sencillamente desafían cualquier análisis y ningún resumen haría justicia a la riqueza y variedad de su contenido. Muchos incluyen pasajes que, debe decirse, son poco más que la perorata de un loco y anuncian su posterior derrumbamiento moral. Sobre todos arroja una sombra el hecho de que los antisemitas y los fascistas, entresacándolas, han encontrado citas que apoyan sus opiniones; no obstante, las ideas que algunos nazis encontraron tan atractivas son, en su mayor parte, caricaturas de la filosofía de Nietzsche.

LA GENEALOGÍA DE LA MORAL, una de las obras más importantes de Nietzsche, es de todas la más próxima, en el estilo a un tratado de filosofía al uso, al menos a primera vista. En otros libros, como ASÍ HABLÓ ZARATRUSTRA, Nietzsche recurrió a los aforismos: observaciones cortas y expresivas que obligan al lector a detenerse y reflexionar y que requieren una lectura especial. LA GENEALOGÍA DE LA MORAL, por el contrario, consta de tres ensayos, todos sobre un tema afín. El tema central es el origen de la moralidad: la traducción literal del título del libro sería SOBRE LA GENEALOGÍA DE LA MORALIDAD, aunque a veces se ha traducido por SOBRE LA GENEALOGÍA DE LAS COSTUMBRES. La argumentación que lleva implícita que los conceptos morales que hemos heredado de la tradición cristiana son actualmente obsoletos e inferiores a sus predecesores paganos. Nietzsche había proclamado la muerte de Dios en un libro anterior, LA GAYA CIENCIA, «Dios ha muerto; pero dado el modo de ser de los hombres, seguirá habiendo durante miles de años cavernas donde se mostrará su sombra» (La gaya ciencia, sección 108). LA GENEALOGÍA DE LA MORAL es, en parte, una elaboración de las implicaciones que tiene la ausencia de cualquier Dios y sus consecuencias para la moralidad. Hemos heredado conceptos morales pasados de moda y basados en las falsas creencias del cristianismo. Poner al descubierto que los orígenes de estos conceptos son emociones de amargo resentimiento, parece creer Nietzsche, nos permitirá verlos como los preceptos paralizadores del alma que son, y seremos libres para sustituirlos por una perspectiva que engrandezca la vida. Todo esto, debe recalcarse, va implícito y no se explicita en el texto: la mayor parte del libro se dedica a analizar los orígenes tanto psicológicos como históricos de varios conceptos morales clave.

Pero el objetivo de Nietzsche no es simplemente la sustitución de una moralidad por otra; quiere poner en cuestión el valor de la moralidad como tal. Si la bondad moral es poco más que el producto de emociones envidiosas y resentidas, y de la respuesta de los grupos concretos a sus circunstancias, en lugar de ser una parte inmutable del mundo natural, ¿qué valor tiene, en último término? No está claro que Nietzsche de respuesta a la pregunta, pero ese es su propósito. Fundamentalmente, su metodología es genealógica. Pero ¿qué quiere eso decir?

LA GENEALOGIA

La genealogía es, literalmente, la acción de rastrear los orígenes familiares para establecer un árbol genealógico. Nietzsche la utiliza con el significado de rastrear los orígenes de determinados conceptos, en buena medida examinando la historia de los cambiantes significados de las palabras. Su formación en filología (el estudio de las lenguas y de los orígenes de las palabras) lo equipaba para rastrear los significados cambiantes de las palabras que investiga. Su aplicación del método genealógico en LA GENEALOGÍA DE LA MORAL tiene por objeto demostrar que las opiniones recibidas sobre las fuentes de la moralidad están equivocadas y que, desde el punto de vista histórico, conceptos tales como la bondad moral, la culpabilidad, la piedad y la abnegación se han originado a partir de sentimientos rencorosos contra los demás o contra uno mismo.

No obstante, se pretende que la genealogía no sólo aporte una historia de estos conceptos, sino también una crítica de los mismos. Al revelar sus orígenes, Nietzsche intenta poner al descubierto su dudoso pedigrí y, por lo tanto, cuestionar el prominente lugar que ocupaban en la moralidad de su tiempo. El hecho de que los conceptos morales tengan historia anula la opinión de que sean absolutos y se apliquen a todas las gentes de todos los tiempos. Este enfoque de la filosofía moral, como la mayor parte del pensamiento de Nietzsche, es muy discutible, tanto por la metodología como atendiendo a sus supuestos hallazgos.

PRIMER ENSAYO: «BUENO Y MALVADO», «BUENO Y MALO».

En el primero de los tres ensayos que componen el libro, Nietzsche expone su teoría sobre los orígenes de nuestro esencial vocabulario moral para aprobar y desaprobar: las palabras «bueno» y «malvado», utilizadas en un contexto moral. Desarrolla estas opiniones mediante la crítica de las opiniones de los psicólogos ingleses que sostienen que «bueno» se aplicaba en un principio  a las acciones altruista, no tanto porque las acciones fueran en sí mismo buenas, sino porque eran útiles para quienes se beneficiaban, aquellos a quienes se les hacía bien. Poco a poco la gente olvidó los orígenes de la palabra y pasó a pensar que las acciones altruistas eran buenas en sí mismas, en lugar de serlo por sus efectos.

Nietzsche ataca esta versión que, al igual que la suya, es una genealogía de un concepto moral. Sostiene que el término «bueno» lo usaba al principio la nobleza, que se lo aplicaba a sí misma para distinguirse de los plebeyos. Apreciaban su propia valía; el que no pudiera vivir a la altura de sus nobles ideales era evidentemente inferior y «malo». En este ensayo Nietzsche utiliza siempre la distinción entre bueno/malo (contraponiéndola al bueno y el malvado) desde el punto de vista de la nobleza: las acciones de los nobles son buenas, las de los plebeyos, por el contrario, malas.

Su versión de cómo la palabra «bueno» pasó a significar altruista, gira alrededor del ‘ressentiment’. Nietzsche utiliza la acepción francesa que significa resentimiento para referirse a los orígenes de los usos modernos de los términos «bueno» y «malvado». Obsérvese que cuando Nietzsche señala la oposición entre «bueno» y «malvado», (oponiéndola a la de bueno y malo), ve las cosas desde el punto de vista de los plebeyos más que desde el de la nobleza: se refiere al uso moderno de «bueno» para las acciones altruistas y «malo» para las egoístas.

‘RESSENTIMENT’

El ‘ressentiment’ es la emoción que siente el oprimido. Tal como lo utiliza Nietzsche ‘ressentiment’, es sinónimo de «resentimiento»; o más bien es una clase especial de resentimiento. Es la imaginaria venganza a que se entregan quienes son incapaces de reaccionar contra la opresión mediante la acción directa. Del odio y el deseo de venganza sentido por quienes fueron tenidos a raya por la nobleza proceden los elevados valores de la compasión y el altruismo, según Nietzsche. Con ello se pretende hacer una descripción histórica de lo realmente ocurrido y penetrar en la psicología de quienes lo llevaron a cabo. Los plebeyos que no podían aspirar al estilo de vida de la nobleza invirtieron, en su frustración, el sistema de valores de lo bueno y lo malo. En lugar de la perspectiva noble sobre la moralidad, los plebeyos pusieron la propia, que subvertía el statu quo. Según la moralidad de los plebeyos la visión noble de la vida, basada en el poder y en los valores de los guerreros, era malvada: los maltratados, los pobres y los humildes eran los buenos.

Nietzsche atribuye esta «radical revalorización de los valores de los enemigos» a los judíos y a la tradición cristiana, y la califica de primera revolución de la moralidad realizada por los esclavos. Sin darnos cuenta, hemos heredado las consecuencias de esta revuelta, revuelta que ha servido a los intereses de los oprimidos. Para Nietzsche, la moralidad no es algo determinado para siempre y que debe ir desvelándose en el mundo; más bien es una creación humana y, por consiguiente, los términos morales tienen su historia. Historia que está influida por la psicología humana, así como por los intereses de los distintos grupos. En la metáfora de Nietzsche, los corderos decidieron que las aves de presa eran malvadas, con lo que consideraron que ellos, que eran lo contrario de las aves de presa, debían ser buenos. Es absurdo, comenta, negar a quienes son poderosos la natural manifestación de su poder. El lenguaje que utiliza en el libro deja claro que sus simpatías están con las aves de presa antes que con los corderos.

SEGUNDO ENSAYO: LA CONCIENCIA

El tema principal del segundo ensayo es la evolución de la conciencia y, en especial, de la mala conciencia. Mala conciencia es el sentido de la culpabilidad con que carga la humanidad moderna todavía y que es necesaria para la vida en sociedad.

La esencia de la argumentación de Nietzsche es que el origen psicológico del sentimiento de culpa es la frustración del instinto. Instintivamente los seres humanos obtienen placer de sus acciones de fuerza, de su poder, y en especial de ocasionar sufrimiento. Pero cuando, gracias a la socialización, se impide que actuemos siguiendo nuestros deseos de ser crueles con los otros, la manifestación de ese deseo se inhibe y se interioriza. Nos torturamos interiormente a nosotros mismos con sentimientos de culpabilidad porque la sociedad nos castigaría si pretendiéramos torturar a otras personas. Este es un ejemplo concreto del principio general de Nietzsche según el cual todos los instintos que no se proyectan hacia el exterior se vuelven hacia el interior, principio que más adelante elaboraría Freud.

En el curso del examen del origen de la conciencia, Nietzsche señala que el castigo era originariamente independiente de toda noción de responsabilidad de las propias acciones: se era castigado simplemente por haber roto un acuerdo fuera o no la culpa de uno. El significado de la palabra alemana correspondiente a culpa era «deuda». Los culpables eran quienes no devolvían sus deudas. Sin embargo, «culpa» se ha convertido en un concepto moral. La historia oculta del concepto que Nietzsche desvela, pone de manifiesto la contingencia del uso moderno: podría haber sido distinto y no se trata de «algo dado» por la naturaleza. Lo que se quiere decir sin decirlo en éste y en otros análisis sobre el origen de la palabra «bueno» parece consistir en que el origen de los conceptos morales clave no están establecidos de una vez para siempre, sino que son susceptibles de transformación mediante actos de voluntad inmensamente creativos.

TERCER ENSAYO: EL ASCETISMO

El tercer ensayo está menos centrado que los dos primeros y va serpenteando de un asunto a otro. Sin embargo, el tema central resulta razonablemente claro. Nietzsche se plantea la cuestión de cómo pudo surgir el ascetismo, la filosofía de la vida que postula la abstinencia y el sacrificio. Es característico de los ascetas que defiendan la castidad, la pobreza, la autoflagelación, (sea literal o metafórica), etcétera; deliberadamente dan la espalda a los placeres y satisfacciones que ofrece la vida. Nietzsche especifica los impulsos ascéticos de los artistas, de los filósofos y de los sacerdotes. De hecho sugiere que, visto desde una estrella lejana, nuestro planeta parecería estar atestado de seres que sienten aversión y asco de sí mismos, cuyo único placer sería el de infligirse tano daño como les sea posible; no unos a otros, sino a sí mismos. ¿Cómo se ha desarrollado semejante tendencia general? ¿Cómo se ha podido volver la vida contra sí misma?

Nietzsche responde, una vez más, en términos de genealogía. El odio por sí mismo fue el último recurso de los casi impotentes. Frustrados en sus tentativas de ejercer influencia sobre el mundo, más que cesar por completo de desear, dirigieron sus fuerzas contra sí mismos. Una de las intuiciones psicológicas más características de Nietzsche es el gozo que experimentan los seres humanos al ejercer la crueldad. Esta crueldad no se dirige exclusivamente a los demás; incluso gozamos al ser crueles con nosotros mismos. El impulso ascético, que para Nietzsche es una pulsión aparentemente absurda y autodestructiva, es una especie de autotortura que constituyó el último recurso de quienes no eran capaces de ejercer su voluntad en el mundo, pero se ha convertido en un ideal que se debe celebrar.

CRÍTICA DE NIETZSCHE

La falacia genética

 Una crítica fundamental a la metodología que se sigue en LA GENEALOGÍA DE LA MORAL es que incurre en una falacia genética. La falacia genética es el incierto método de razonamiento que va de lo que algo era en un determinado momento a lo que es ahora. Por ejemplo, del hecho de que la palabra «nice» (‘bonito’, ‘agradable’), originariamente significara ‘fino’, ‘delicado’, en el sentido de finas o delicadas distinciones, no se deduce que sirva para poner de manifiesto nada sustancial sobre el actual uso de la palabra. O bien, en otro ejemplo, del hecho de que los robles procedan de las bellotas no se puede concluir que los robles son pequeñas semillas verdosas, ni que tengan gran cosa en común con las semillas. Algunos críticos han argumentado que el método genealógico siempre utiliza esta falacia, de modo que arroja poca o ninguna luz sobre los usos actuales de los términos morales.

No obstante, aunque en algunos pasajes de LA GENEALOGÍA DE LA MORAL, Nietzsche parece decir que puesto que determinados conceptos morales se originaron a partir de sentimientos rencorosos, su valor último queda muy atenuado (y, por lo tanto, cabe acusarlo aquí de incurrir en la falacia genética); en gran parte el método se utiliza para poner de relieve que los valores morales no son absolutos y que tal como han sido revaluados en el pasado pueden volver a revaluarse. El método genealógico es especialmente eficaz para poner de relieve que algunos valores que damos por fijados para siempre pueden cambiarse. Este uso del método no conlleva falacia genética. Para arrojar dudas sobre el carácter absoluto de los usos morales de la palabra ‘bueno, por ejemplo, basta sencillamente con mostrar que se ha aplicado de forma muy distinta en el pasado. No hay necesidad de proponer que, puesto que se ha utilizado de forma distinta en el pasado debe afectar de alguna manera a sus usos actuales. 

Falta de datos

Una crítica más seria al enfoque de Nietzsche en LA GENEALOGÍA DE LA MORAL es que en cada uno de los tres ensayos aporta escasas pruebas en apoyo de las hipótesis. Incluso aceptando que ‘bueno’ pudo utilizarse de forma distinta en el pasado, o bien que la consciencia y el ascetismo han evolucionado a partir de deseos frustrados, los datos que presenta Nietzsche al recrear estas genealogías son extremadamente parcos. Pese a la sagacidad psicológica, sus análisis, en cuanto descripciones históricas, prácticamente no se apoyan en nada. Sin datos históricos que respalden sus afirmaciones sobre el origen de los conceptos morales, no tenemos ninguna razón para creer que su relato refleje lo verdaderamente ocurrido. Todo lo que puede decirse de la defensa que hace Nietzsche de esta cuestión es que ha presentado unas descripciones razonablemente plausibles de lo que podría haber ocurrido, y ha conseguido sembrar la duda sobre la supuesta fijeza e inmutabilidad de los conceptos morales que hemos heredado. Quizá lo importante sea comprender que los conceptos morales pueden cambiar de significado, que son creaciones humanas y no forman parte de un mundo natural que aguarda a ser descubierto.

Malos usos de sus ideas 

Quizá la crítica más frecuente a la filosofía de Nietzsche es haber sido citada con aprobación por antisemitas y fascistas. Por ejemplo, hubo nazis que pensaban que las ideas del filósofo estaban en concordancia con las suyas. Algunos pasajes de LA GENEALOGÍA DE LA MORAL, si se toman aislados, podrían considerarse antisemitas: aunque demuestra de mala gana su admiración por la revalorización de los valores realizada por los judíos, recalca que fue el último recurso de los débiles. No puede ocultar su simpatía por la moralidad aristocrática de los poderosos. Y en su obra filosófica ensalza repetidas veces el poder, incluso a expensas de los débiles.

No obstante, hay que examinar dos cuestiones importantes a propósito de la utilización de sus ideas con fines perversos. En primer lugar, muchos de los que han utilizado la filosofía de Nietzsche en este sentido han tenido que distorsionarla para lograrlo. Por ejemplo, aunque frases sueltas de los textos de Nietzsche podrían considerarse antisemitas, han de contrapesarse a otros pasajes donde se opone explícitamente al antisemitismo. La segunda cuestión consiste en que el hecho de que sus ideas parezcan glorificar el poder, eso no demuestra que sean erróneas. Una de las razones de que la lectura de la obra de Nietzsche sea tan sugerente es que no deja de carcomer nuestras creencias más preciadas. Aun si no ha conseguido arruinarnos estas creencias, sus escritos nos obligan a reflexionar sobre los fundamentos y supuestos en que se cimienta nuestra  vida.

GLOSARIO

«Altruismo»: Lo que beneficia a otras personas

«Ascetismo»: La renuncia como forma de vida

«Genealogía»: El método de explicar un concepto mediante el análisis de su linaje

«Mala conciencia»: Sentimiento de culpa que nace de la frustración instintiva, autotortura interior.

«Ressentiment»: La clase especial de resentimiento que sienten los oprimidos. La imaginaria venganza a que se entregan quienes son impotentes para actuar contra su opresión.

Vázquez Rocca, A. - La influencia de Nietzsche sobre Freud

El fenómeno de sobre-interpretación es propiciado por nuestra tendencia natural a pensar en términos de identidad y semejanza. Actuamos así porque cada uno ha introyectado un principio incontrovertible, a saber que, desde cierto punto de vista, cualquier cosa tiene relaciones de analogía, contigüidad y semejanza con todo lo demás. Pero la diferencia entre la interpretación sana y la interpretación paranoica radica en reconocer que esta relación es mínima y no, al revés, deducir de este mínimo lo máximo posible. Para leer el mundo y los textos sospechosamente, es necesario haber elaborado algún tipo de método obsesivo. La sobreestimación de la importancia de los indicios nace con frecuencia de una propensión a considerar como significativos los elementos más inmediatamente aparentes, cuando el hecho mismo de que son aparentes nos permitiría reconocer que son explicables en términos mucho más económicos.

Los textos deben ser leídos  de acuerdo a esta perspectiva  a la luz de otros textos, personas, obsesiones y retazos de información. Sólo se puede cotejar una frase con otras frases, frases con las que está conectada mediante diversas relaciones inferenciales y laberínticas.

La prosecución de intencionalidades ocultas ha movido a todos los escritos y prácticas del psicoanálisis desde Freud hasta hoy; pero sin reparar en los límites que debería tener la técnica de la asociación libre, principio articulador del que depende.

A este respecto Wittgenstein cuestionaba la arbitrariedad y mera convencionalidad que caracterizaba la praxis del psicoanálisis, y las metáforas de las que se valen las corrientes psicológicas y psiquiátricas para validar sus teorías ante la comunidad científica.

En cuanto al procedimiento de las cadenas asociativas, cada unidad en la cadena puede convertirse en el punto de partida de un conjunto ilimitado de relaciones. Por lo que la decisión del analista de interrumpir la progresión de recuerdos y connotaciones que se despliega es, en una palabra, arbitraria.

El problema radica en la creencia de que la siguiente asociación ya no dicha, o la siguiente serie de imágenes habría podido ser la crucial, la clave para hallazgos más profundos. Esta situación comporta dos problemas: uno que ya esbozado por Wittgenstein cuestiona las metáforas que el psicoanálisis no trata como tales, y que ciertamente son útiles para la comprensión de ciertos fenómenos, pero que no deben ser entendidas dogmáticamente. El otro problema dice relación con la práctica terapéutica, aquel es el de establecer un límite bien fundamentado a la asociación libre; cuestión que, al parecer, es insoluble. Siempre se puede decir algo más sobre las experiencias de la vida, por lo que la lectura en profundidad se convierte en una posibilidad que obsesiona y extralimita los procesos de interpretación, incurriendo, con ello en un flagrante caso de sobreinterpretación.

Aquí no es difícil notar la similitud de los escritos de Freud con la exégesis rabínica. En la libre asociación el descubrimiento de un significado real que pueda tener alguna patología, es exiliado por la profusión de relaciones que pueda tener con otros significados. La creencia de que siempre se puede ir más a fondo produce una diseminación de la experiencia que puede terminar por fragmentar al sujeto, amparados bajo el supuesto de que es necesario descubrir más y nuevos estratos del inconsciente para así realizar una lectura certera.

El mismo Freud ya había advertido algunos de los excesos que se podían cometer, y se estaban cometiendo en el psicoanálisis. En su artículo Análisis interminable y terminable intenta enfrentarse a este dilema. Reconoce que el proceso psicoanalítico de asociaciones verbales no tiene fundamento teórico, y que la única respuesta razonable es pragmática y profesional, únicamente una cuestión de praxis. Es característica de la indiferencia de Freud con respecto a la naturaleza del lenguaje mismo, siendo el lenguaje la materia prima y el instrumento exclusivo de todo psicoanálisis freudiano.

Esto nos ayuda a advertir una cierta disociación que habría entre la teoría psicoanalítica y su práctica terapéutica; y también a concebir al psicoanálisis como una teoría de la cultura y el hombre que reflexiona desde el cuerpo como centro de gravedad de la existencia, donde comparecen todas las determinaciones mentales, emocionales y físicas en una sola unidad.

Ahora bien en su aspecto negativo la praxis del psicoanálisis se ha convertido en una institución burguesa como ir a la universidad, asistir a las piezas teatrales de Broadway, ver televisión y concurrir a los grandes centros comerciales a cumplir con los rituales del consumo; consumo en todo orden, desde hamburguesas hasta el último film de moda. ?El tratamiento psicoanalítico no pone en tela de juicio a la sociedad, nos devuelve al mundo algo más capaces de soportarlo y sin esperanzas. De este modo, el psicoanálisis se entiende como antiutópico y antipolítico. En tanto intenta moldear al individuo a la sociedad para entregarlo algo más dócil y sonriente.

Si nos preguntamos, ya profundizando nuestra lectura crítica del psicoanálisis como institución burguesa, el porqué del empeño pertinaz del psicoanalista en convencer al obseso religioso, al militar histérico o al fóbico padre de familia de que su Dios severo, su general inmortal y su hijo perverso no son sino figuras distorsionadas de papá, si nos preguntamos por las credenciales o omnipotencia del paralelismo familiar, por la pervivencia del poderoso modelo paternal, podemos apuntar un hecho que, sin proporcionar, desde luego, una respuesta, sí puede introducirse como curiosidad ilustrativa: el modo en que ese modelo regía en la sociedad psicoanalítica, el reparto de anillos y consignas entre los terapeutas vieneses a la muerte de Freud. No se puede descartar que una de estas consignas hubiera sido la de reducir y extender todos los delirios al marco de las significaciones parentales, y su secuela.

Un trabajo de capital importancia ha sido dedicado al estudio de esa secuela por Deleuze y Guattari, y es un tema que rebasa por completo los límites de lo que quisiera ser este texto.

Diremos sólo que el psicoanálisis pisa un terreno peligroso, un terreno donde ?la Medicina se convierte en Justicia y la terapia en represión.

Justicia y represión que han sido constantes en el tratamiento de la (enfermedad mental y que tienen un carácter similar en el psicoanálisis científicas) en cuanto a motivaciones; porque no hablamos sólo del tratamiento dado a la enfermedad desde el punto de vista clínico, sino del tratamiento desde el punto de vista de la teoría científica.

La psicosis ocupa respecto del psicoanálisis el mismo lugar del escollo que el problema del Estado en el marxismo. En ambos casos la coletilla es la burocratización, el culto a la personalidad frase que aplicada a la psicoterapia analítica adquiere un sentido lúcidamente nuevo?, la dogmatización del método y su infección del liberalismo. Es esa ponderada (humanización) de la locura lo que obliga a la Medicina justiciera a instaurar una terapia represiva.

Desde la erradicación territorial hasta la codificación científica, pasando por el confinamiento, el loco ha recorrido un largo camino de fiscalización de la razón contenida en un código penal implícito, esgrimido con una finalidad relevante para los controles de la cultura; y el psicoanálisis ha sido incapaz de rebatir la tradición, no tanto por lo precario de su innovación como por lo desgraciado de su restauración.

Conceptos como posesión demoníaca, enfermedad mental, o esquizofrenia, nos hablan de una sociedad, de una civilización y de una cultura, de sus temores y de sus ambiciones, pero en absoluto dicen nada sobre la persona del enfermo, y mucho menos sobre lo específico de la enfermedad.

Es así como los textos proliferan como lo haría una comunidad desde un gueto. Pues también es una pugna entre culturas limítrofes, entre xenofobia y cosmopolitismo. Por ejemplo, toda una teoría del alma humana y la cultura surgió a partir de la lectura sexual y de la infancia que hiciera Freud. Trasladó una serie de fenómenos psicológicos y sociales y los puso bajo un prisma inusitado para su sociedad: la sexualidad como tabú, como algo que a todos interesa pero de lo que nadie habla. Le brindó a los fenómenos una única direccionalidad y acabó por constituir un enorme campo de interpretaciones. Instituyó La producción industrial de la conciencia, al modo foucaultiano, esto es, con dispositivos de control, tecnologías del yo en el diseño y producción de individuos. Así Freud esta a la base de las sociedades paranoicas, donde la policía del pensamiento vigila para sancionar cualquier síntoma de histeria, cualquier tipo de reacción neurótica, todos los traumas ?hasta el más leve desliz? quedara en el inventario de las patologías sancionadas por el Estado Terapéutico.

Pero al segundo Freud, el de El principio del placer, se le encuentra desencantado con la burguesía, allí El malestar en la cultura asumió ribetes biográficos de pesimismo narcótico, marcado por las pulsiones tanáticas y los impulsos autodestructivos. El segundo Freud, el crítico y subversivo nunca ha sido validado por el establishment. Más bien sigue prevaleciendo la versión soft y diluida del psicoanálisis, ignorándose el sentido primigenio de esta teoría, que como bien se sabe, tiene precursores a dos de los autores malditos por el canon occidental, me refiero a Nietzsche y a Sade. De allí que el segundo Freud goce de tan mala prensa.

Nietzsche y la sociedad psicoanalítica de viena.

Actas.18/05/05

Pero el hecho es incrovertible, Nietzsche está presente en los grandes vuelcos de la teoría freudiana. Freud, en su correspondencia con Fliess, alude secretamente a Nietzsche, con una íntima veneración, escribe: "Ahora me he procurado a Nietzsche, en quien espero encontrar las palabras para mucho de lo que permanece mudo en mí, pero no lo he abierto todavía".

Nietzsche resultaba, para Freud, una figura inalcanzable: "Durante mi juventud, Nietzsche significó para mí algo así como una personalidad noble y distinguida que me era inaccesible".

Si fuera necesario agregar algo más a esta relectura, cabría decir que las tesis de Nietzsche aparecieron en más de una ocasión en las discusiones de los miércoles de la Sociedad Psicoanalítica de Viena ?lo cual fue consignado en las minutas del libro de actas?.

El 1º de abril y el 28 de octubre de 1908 la Sociedad de Viena dedicó sendas sesiones a ocuparse de las obras de Nietzsche. En la primera de ellas Hitschmann leyó un fragmento de "La genealogía de la moral" de Nietzsche y propuso varias cuestiones para la discusión. Freud, por su parte, contó, como lo hizo en otras ocasiones, cómo el carácter abstracto de la filosofía en general le había chocado a tal punto que había renunciado a estudiarla. Nietzsche no había influido para nada en sus propias ideas. Había tratado de leerlo, pero su pensamiento le había resultado tan exuberante que había renunciado a la tentativa. En la segunda sesión Freud se explayó más acerca de la sorprendente personalidad de Nietzsche. Aquí hizo una serie de interesantísimas sugestiones que no quiero anticipar en este momento, pero más de una vez afirmó que el conocimiento que Nietzsche tenía de sí mismo era tan penetrante que superaba al de todo otro ser viviente conocido y acaso por conocer. Para provenir del primer explorador del inconsciente, es éste un hermoso cumplido.

Acerca de un artículo de "Los criminales por sentimiento de culpa":

...Se trata de personas que sufren de un sentimiento de culpa profunda, habitualmente desconocido y buscan alivio en la comisión de algún acto prohibido. Amplios anticipos de este mecanismo hay en Así habló Zaratustra.

Ante un pedido de información sobre Nietzsche, dice Freud: Usted sobreestima mis conocimientos acerca de Nietzsche.

...Luego ocurrió la muerte de Lou Andreas Salomé; Freud la había admirado mucho y le tuvo gran afecto; cosa curiosa: sin ningún "vestigio de atracción sexual". La describía como único lazo real entre Nietzsche y él.

Aquí vale la pena llamar la atención sobre una correspondencia realmente notable entre el concepto de Superyo y la exposición de Nietzsche sobre el origen de la "mala conciencia". Dice Nietzsche:

Todos los instintos que no encuentran un desahogo son un "volverse hacia adentro". Eso es lo que yo llamo una creciente "internalización" del hombre: de ahí surgió en el hombre el primer brote de lo que se llamó su alma. Todo el mundo interior del hombre se partió en dos cuando la descarga externa quedó obstruida. Estas terribles barreras de contención, con las que la organización social se protegió contra los viejos instintos de libertad los castigos pertenecen a esa barrera de contención trajo como resultado que todos esos instintos del hombre salvaje, libre, aventurero, se volvieran contra "el hombre mismo". La enemistad, la crueldad, el placer en la persecución, en las sorpresas, el cambio, la destrucción, el volverse estos instintos contra sus propios poseedores: esto fue el origen de la "mala conciencia". Fue el hombre quien faltándole enemigos y obstáculos externos, y aprisionado como estaba en la estrechez opresiva y la monotonía de la costumbre, en su propia impaciencia, lacerado, perseguido, corroído, perseguido y maltratado; fue este animal en manos de su domador que se golpeó contra los barrotes de su propia jaula; fue este ser quien languideciente, consumiéndose de nostalgia por esa vida de que había sido privado, se vio impulsado a crear desde las profundidades de su propio ser una aventura, una cámara de tortura, un azaroso y peligroso desierto; fue este loco, este prisionero lleno de nostalgia y desesperación quien inventó "la mala conciencia". Pero por este camino introdujo esta gravísima y siniestra enfermedad de la que la humanidad no se ha recuperado aún, el sufrimiento del hombre por culpa de la enfermedad llamada "hombre", como resultado de una violenta ruptura con su pasado animal, el resultado, por decirlo así, de zambullirse espasmódicamente en un nuevo ambiente y nuevas condiciones de existencia, el resultado de una declaración de guerra contra los viejos instintos, que hasta ese momento habían sido el sello de su poder, su alegría, su formidable grandeza".

Nietzsche describe así el proceso en unos términos filogenéticos que Freud hubiera suscrito y que vislumbró en Tótem y tabú, pero en el libro al que nos referimos, Freud se ocupó de este concepto en un nivel profundamente ontogénico, señalando cómo la comunidad de la forzada vida social está representada en la temprana infancia por el ejemplo de los padres. Freud hubiera sostenido la continuidad de las dos fuentes: la heredada y la adquirida, que por su naturaleza siguen un curso parejo. Hitschmann había leído un trabajo de este libro de Nietzsche en octubre de 1908, en la Sociedad de Viena, que dedicó a su discusión dos noches. Es improbable que esto no haya dejado ninguna impresión en la mente de Freud, si bien pasaron muchos años antes de que tal impresión diera algún fruto.

Como fenómeno histórico cultural, el psicoanálisis es psicología popular. Lo que en las alturas de la verdadera historia del espíritu hicieron Kierkegaard y Nietzsche, es vuelto aquí más tosco en los puntos más bajos y desviado nuevamente, correspondiendo al bajo nivel de la mediocridad y de la civilización de las grandes ciudades. Frente a la verdadera psicología es un fenómeno de masas, en consecuencia se ofrece en una literatura de masas.

Cuando se dice que Freud "ha introducido la comprensión de los extravíos psíquicos primera y decididamente en la terapéutica frente a una psicología y a una psiquiatría que se había vuelto sin alma", esto es equivocado. Primeramente esa comprensión existía ya antes, si bien hacia 1900 quedó en el fondo; en segundo lugar fue explotada por el psicoanálisis de una manera errónea, y finalmente ha imposibilitado la repercusión inmediata en psicopatología de lo propiamente grande (Kierkegaard y Nietzsche) y es culpable de la reducción del nivel intelectual de toda la psicopatología.

Freud volvió más toscos los pensamientos de Nietzsche, pero tuvo el mérito de divulgarlos y hacerlos parte del sentido común, del habla empírica. La expresión "sublimación" la ha tomado para la transposición de la energía sexual instintiva en actuación en favor de rendimientos en los dominios artísticos, científicos, caritativos y otros. Denomina "conversión" a la aparición de manifestaciones corporales debidas a causas psíquicas, y denomina "transformación" a la aparición de fenómenos psíquicos de otra especie, por ejemplo la angustia ante el instinto sexual.

Es necesario establecer aquí el concepto que tiene Nietzsche sobre la sublimación.

Nietzsche toma el término "sublimación" de la química, ya que se designa así a la transformación directa de un sólido en gas, sin pasar por el estado líquido (el ejemplo más común es la naftalina). Así por ejemplo, con "sublimación" Nietzsche expresa la misma metáfora de evaporación del instinto. Por ejemplo dice: la conducta no-egoísta y la contemplación desinteresada, son llamadas "sublimación", en las que el elemento fundamental aparece casi volatilizado y sólo revela su presencia por la observación más fina. Entonces la sublimación se presenta como un proceso ético, esencial que consiste en ocultar sutilmente los instintos.

A partir de este principio toda la crítica de la moralidad radica en un análisis de las tácticas de sublimación cuyo fin es volver a obtener el instinto. Esto equivale a invertir el proceso de sublimación, reobteniendo el sólido a partir del vapor. Desde este punto de vista, desde Aurora hasta La genealogía de la moral, Nietzsche no hace más que deshacer los procedimientos de sublimación.

Para Nietzsche, el hombre es un ser enfermo y la enfermedad que padece se llama moralidad, cuya forma histórica es el nihilismo. El remedio, por lo tanto, no puede ser más que un hombre sobrehumano: así, Nietzsche, al nombrar al superhombre, no hace más que enunciar el hiato entre la enfermedad y la cura. Asimismo, se puede caracterizar al superhombre como la figura de la cura o como el más allá de la enfermedad, por lo tanto de la moralidad.

El superhombre es aquel que puede armonizar sus instintos naturales, es la encarnación de la voluntad de poder, de la voluntad de vida y "puede soportar la verdad más desnuda y más dura, la del eterno retorno, según la cual todo regresará y regresará en el mismo orden, siguiendo la misma implacable sucesión, de tal modo que el eterno reloj de arena de la vida será volteado sin cesar.