Neri, A. - Salud y política social

 

Capítulo III

Evolución de los sistemas de atención médica en el mundo

Los sistemas de atención médica sus historia y su estado actual están fundamentalmente modelados por las necesidades sociales que deben satisfacer.

Un sistema de atención médica resulta de un variado juego de fuerzas, que tienden a cumplir objetivos no necesariamente afines o complementarios, sino que incluso pueden ser francamente contradictorios entre sí. Ello es consecuencia de condicionamientos emergentes de cada particular realidad nacional, en le que la finalidad más general y teórica del sistema, debe transar, por decirlo así, con intereses sectoriales muy variados.

Caracterización evolutiva y sus factores condicionantes.

Los cambios producidos en la demanda de servicios médicos en todo el orbe. 
Se pueden verificar dos características centrales: 
1) requerimiento de mayor cantidad de servicios.
2) mayor diversidad y complejidad técnica de los servicios brindados. 
Lo importante es que extraigamos de los diversos estudios realizados respecto al mismo una interpretación consistente del juego de variables. Enumeramos las que siguen:

a)El progreso indudable de la tecnología médica, y su difundido conocimiento público, que genera un incremento de confianza en su capacidad de resolver problemas.

La combinación de ambos fenómenos -más población y con mayor proximidad a los servicios de salud- acentúa la presión de la demanda sobre los mismos.

b)Mejores transportes, que simplifican las barreras geográficas

c)Los cambios epidemiológicos actúan progresivamente la frecuencia de las patologías crónicas e incurables, de compleja causalidad socio-cultural. Visto desde el ángulo de la utilización de servicios médicos, se trata de una patología que genera un elevado nivel de consumo médico.

Si atendemos los cambios experimentados por los sistemas que ofrecen las prestaciones de salud, podemos destacar la característica central: un notable incremento global de la complejidad de tales prestaciones.

• La mayor cantidad de conocimientos y destrezas necesarios para enfrentar eficazmente los problemas asistenciales genera un amplio desarrollo de la especialización médica, la incorporación de nuevas profesiones y oficios a la tarea de los servicios.

• La repercución económica de los fenómenos enumerados se concreta en un incremento incesante de los costos de los servicios. El componente principal de la escala de los costos es el recurso humano. Para cualquier unidad de prestación se utiliza cada vez más personal, más diversificado en su especialización y mejor pago. Desde el aumento que, por su índole particular, no se da en el campo de la salud un incremento de la producción correlativo a esta expansión cuantitativa y cualitativa del recurso humano, el pagar cada más retribuciones y más altas, para igual o menor productividad, explica que la tasa de crecimiento del costo de servicio médico supere holgadamente la de la mayoría de otros bienes o servicios de consumo habitual. El efecto expansivo que estos mayores costos tienen sobre el gasto social total en salud, el que, a su vez, crece a un ritmo más acelerado que el del producto bruto nacional.

• La caracterización de la moderna tecnología médica, para evaluarla en su efecto sobre la evolución de los sistemas de atención de la salud en todo el mundo:

1. Aumenta el tiempo que transcurre entre el comienzo y la realización completa de cada tarea.
2. Hay un aumento del capital comprometido en la producción, aparte del aumento exigido por la mayor producció”.
3. Con el incremento de la tecnología, el gasto de tiempo y de dinero tiende a hacerse cada vez más flexible en la realización de una determinada tarea.
4. La tecnología requiere una fuerza de trabajo especialista
5. La contrapartida inevitable de la especialización es la organización
6. El tiempo y el capital que hay que arriesgar, la inflexibilidad de ese riesgo, las necesidades de la gran organización y los problemas del rendimiento en el mercado en las condiciones de la tecnología moderna imponen la necesidad de planificar

• Se desarrolla en el mundo una variada gama de iniciativas que pretenden orquestar más armoniosamente esta relación entre las necesidades crecientes y complejas de la población y los recursos también más complejos existentes para satisfacerlas. Ello se evidencia a través del servicio público brindado por el estado.

Tipos de sistemas:

Podemos individualizar un sistema de atención privada tradicional, un sistema beneficencia privada, otro servicio público a cargo del estado y un grupo heterogéneo caracterizable como sistema de seguro.

El sistema privado tradicional tiene un carácter decentralizado y fragmentario. Sus piezas responden a reglas de juego perfectamente regulares y homogéneas, dentro de una gama de diferencias históricas y nacionales.

El médico mantuvo habitualmente un compromiso de brindar servicios caricativos al no pudiente, como atributo de una ya vieja doctrina profesional.

Y en épocas más cercanas este sector privado asistencial se va diversificando y complicando, al ritmo de la expansión tecnológica por una parte, y por la otra del paulatino crecimiento de las clases medias que amplia considerablemente su mercado.

La característica permanente es que cada profesional u organismo prestador actúa en definitiva como una empresa independiente laxamente relacionada con el resto a través de acuerdo más o menos explícitos de tipo ético mercantil.

Estamos ya en lo que podemos denominar una escala industrial de la producción de servicios. Los hospitales privados se expanden, en parte sobre una base de estricto libre empresismo de pago privado, por servicio brindado, pero en ciertos ámbitos sobre una línea no lucrativa desde un punto de vista desde el beneficio empresario, y financiando su actividad y crecimiento mediante los precios de las prestaciones que otorgan, más algunos aportes del tipo de la beneficencia, a lo que aún puede eventualmente sumarse el subsidio del estado.

Llegada las cosas a este punto, el fenómeno internacionalmente observable es la entrada paulatina del sistema en una crisis de transformación o disolución. Así como la expansión de las clases medias financió su afianzamiento en un principio, el cambio tecnológico y sus costos revirtieron luego el proceso, al transformar en indigentes médicos a sectores cada vez más amplios de la sociedad que por lo demás se abastecen perfectamente para el resto de sus necesidades básicas.

La evolución aludida provocó simultáneamente cambios en la situación de los profesionales dentro del sistema.

La evolución de la eficiencia privada muestra con toda evidencia el efecto de ciertas variables relevantes del movimiento histórico moderno.

Organizada sobre el aporte de algunas grandes fortunas privadas o el proveniente de influyentes instituciones sociales,  significó un modo espontáneo de efectuar algún grado de redistribución del ingreso, en general fuertemente polarizado en una reducida minoría pero el progresivo incremento de la polaridad social estimuló una cada vez mayor presencia del estado en el cumplimiento de funciones del campo económico y social y la consiguiente mayor presión tributaria del mismo para recabar recursos con que financiar tal ampliación de sus responsabilidades. Esta situación desalentó paulatinamente la propensión de las clases ricas a destinar aportes a la beneficencia asistencial clásica, y reorientó su inclinación remanente hacia el apoyo a otras actividades del área educativa o de la investigación, con rédito económico social menos incierto.

Los costos crecientes de los servicios desnivelaron totalmente el balance entre recursos ofrecidos y actividades necesarias contrayendo rápidamente el protagonismo de la beneficencia en la prestación de servicios médicos.

El estado , como prestador de servicios médicos. Existen algunas peculiaridades reiteradas en la mayor parte de los sistemas a cargo del estado, es así que cuando éste brinda servicios lo suele hacer a través de establecimientos propios donde se desempeña personal profesional y no profesional en relación de dependencia y remunerado por sueldo, cuyas actividades se hallan sometidas a una supervisión próxima y directa.

En todos los casos la fuente financiera principal que alimenta la actividad estatal de salud es la constituida por las rentas generales de los gobiernos centrales o locales, provenientes a su vez del sistema tributario en cada nación.

Los seguros constituyen un variado ramillete de sistemas cuya interacción central es resolver el problema de como financiar el servicio médico, accediendo solo en una segunda etapa a l preocupación de como organizarlo más efectiva y eficientemente.

Algunos rasgos comunes que permiten su diferenciación de los otros sistemas: por ejemplo, por un lado vemos que el seguro es siempre una modalidad de pago anticipado regular y periódico, de un monto convenido, mediante el cuál la persona así protegida adquiere el derecho de recibir, en dinero o servicio el beneficio que le resultará necesario. Todo régimen de seguro presupone una población usuaria perfectamente definida, característica ausente en el sistema privado tradicional.

Tanto los seguros privados ( lucrativos o no ), como las diversas formas de mutualismo son esencialmente voluntarias. Los estatales o para-estatales revisten en casi todos los casos un carácter compulsivo.

Los seguros sociales compulsivos benefician inicialmente a los sectores laborales con mayor fuerza política o que revisten mayor interés para la estructura de poder vigente. esto se transparenta en el hecho de que tales seguros, en sus desarrollos iniciales cubren habitualmente solo al trabajador, ampliándose lentamente a un grupo familiar con bastante posterioridad. Dialécticamente, capacidad de presión y conveniencia de la concesión otorgaron el privilegio a los empleados del estado y a los obreros de las industrias más dinámicas, en el usufructo de la naciente seguridad social.

La extensión a otros grupos de inferior nivel de ingreso se vio dificultada, entre otros factores, porque su menor capacidad de aporte implicaba un achatamiento del nivel de ventajas recibidas por los beneficiarios iniciales.

Europa es quizás el mejor muestrario de estas alternativas, desde un seguro como el español, que brinda los servicios básicos a través de sus propios hospitales y ambulatorios, hasta el sistema francés, que funciona básicamente por contrato con la esfera privada y los hospitales locales. En Latinoamérica ha predominado la tendencia a una estructura asistencial apoyada en establecimiento de propiedad de las instituciones de seguro aunque siempre con algún grado de la capacidad asistencial privada y/o pública para ciertas prestaciones o en determinadas regiones. Argentina es una de las excepciones.