Segundas jornadas de
atención primaria de la salud. Abril, Mayo 1988
Existen pocas dudas de que la
epidemiología debe jugar un rol principal en la formulación de la política
comunitaria. Un cierto número de factores limita su influencia:
a- las influencias en las
profesiones de salud y en la sociedad para comprender la primacía de la
prevención.
b- la renuencia a aceptar la
validez de los descubrimientos epidemiológicos.
c- el poder de los intereses privados.
Estos factores pueden actuar individualmente o, más a menudo, en forma
conjunta.
La incapacidad para apreciar la
primacía de la prevención no se limita a las profesiones de salud.
Desafortunadamente es compartida por el público en general que gasta grandes
sumas en servicios curativos, construyendo grandes complejos como monumentos a
su creencia en la importancia del tratamiento.
Enfermedades
infecciosas
Las fuerzas principales que
actuaron para bajar la morbilidad y mortalidad proveniente de enfermedades
infecciosas durante los últimos cien años han sido los cambios económicos y
sociales, las medidas de control del medio ambiente, la inmunización, la
educación sanitaria y otras actividades de salud pública. La atención médica
por si misma ha jugado un rol secundario limitado en su mayor parte ha dos
funciones principales: el alivio del sufrimiento, una notable confusión de la
atención médica para todas las enfermedades, y que no puede ser sobreevaluado
en cualquier consideración de la relevancia de la atención médica para la
atención de la población y la reducción de la severidad de la enfermedad a
través de medidas de apoyo, una función que la atención médica realiza con
éxito diverso sobre enfermedades específicas. Fue solo durante las últimas décadas
que el advenimiento de nuevos agentes quimioterapéuticos y antibióticos ha
capacitado la atención médica para superar estas funciones y realizar una mayor
contribución para la salud de la población mediante el tratamiento definitivo y
la curación de las enfermedades infecciosas.
Enfermedades
no infecciosas
La contribución de la atención
médica para mitigar el peso de las enfermedades no infecciosas es sustancial
pero limitada; aunque curativa para alguna, es solamente parcialmente efectiva
en la mayoría de estas enfermedades. La debilidad es ampliamente inherente a la
atención médica ya que cuando los cambios patológicos han alcanzado el estadio
en el cuál producen síntomas que requieren tratamientos, las posibilidades de
revertir la situación quizás han dejado de ser o existir.
Como las enfermedades infecciosas
el mayor potencial para mejorar el potencial de la salud se relaciona con la
prevención. La exactitud de esta afirmación se hace evidente si tomamos en
cuenta estos hechos: la eliminación de enfermedades por deficiencia nutricional
y el control de las enfermedades ocupacionales, el éxito de la epidemiología y
la salud pública para dismuinuirla prevalencia de caries dentales por
fluoridación, y la significativas y continuas contribuciones de la epidemiología
para una mejor comprensión de las causas y medios de prevención de las
principales enfermedades no infecciosas.
La
segunda revolución epidemiológica
La principal causa de muerte
enfermedad del corazón responde del 38% de todas las muertes. El 90% de las
muertes cardíacas son el resultado de enfermedad isquémica del corazón. La
investigación epidemiológica ha identicado tres factores de riesgo que incrementan
las tasas de incidencia y mortalidad de la enfermedad isquémica del corazón.
Los estudios epidemiológicos han mostrado también que cada uno de estos
factores es susceptibles de cambio.
El cáncer responde por el 18% de
todas las muertes, mucha de las cuáles todavía no pueden ser prevenidas. Para
algunos tipos de cáncer se ha logrado un progreso considerable a través de la
investigación epidemiológica.
Los accidentes constituyen una
causa de mortalidad particularmente trágica porque a menudo afectan a niños y
personas jóvenes. En realidad constituyen la principal causa de muerte por
debajo de los 35 años de edad.
El descubrimiento de niveles
altos de alcohol en sangre en el 50% de
los conductores responsables de accidentes automovilísticos con resultados
fatales. Las implicaciones de éste hallazgo con claras, pero efectivas acciones
de salud pública tienen todavía que ser tomadas en los Estados Unidos.
La diabetes mellitus está en
séptimo lugar en la lista, con el conocimiento y los médicos disponibles
actualmente.
Grandes declinaciones de la
mortalidad no son solo posibles sino inevitables, en virtud de ataques
decididos de la salud pública sobre las causas de muertes vulnerables .Sin
embargo, poderosas barreras obstruyen el camino.
Obstáculos
“ científicos “ para la política de salud
Entre los obstáculos que se
presentan a la epidemiología para actuar como una guía de la política de salud,
se encuentran los puntos de vista de los clínicos que no desean aceptar la
validez de los descubrimientos epidemiológicos.
Uno de los principales obstáculos
para la aceptación de los hallazgos epidemiológicos por parte de los clínicos
se relaciona con el carácter de la evidencia. Esto fue verdad durante la
primera revolución epidemiológica, el control de las enfermedades infecciosas,
y lo es nuevamente ahora, durante la segunda, cuando el problema se relaciona
con las enfermedades no infecciosas.
Y lo mismo sucede hoy. Los
epidemiólogos han llegado a conclusiones notablemente seguras sobre la
etiología y prevención de múltiples enfermedades, tales como cáncer de pulmón,
enfermedad cardíaca isquémica y enfermedad cerebro vascular, mucho antes de que
los científicos de laboratorio tengan éxito en descubrir los mecanismos
patológicos precisos que se encuentran involucrados.
Intereses
creados y política de salud
A menudo es verdad que las así
llamadas objeciones científicas frente a los hallazgos epidemiológicos reciben
un poderoso apoyo de intereses privados comprometidos en gran medida con el
posible uso de tales hallazgos como una guía para la política de salud.
El único antídoto contra su poder
es una comunidad informada y movilizada.
Obstáculos
ideológicos a la política sanitaria
Es obvio que la segunda
revolución ideológica, al igual que la primera requerirá acciones
gubernamentales de diferente tipo dirigidas a proteger la salud del público.
Una de tales acciones es la imposición de barreras financieras frente al
tabaco, el alcohol y otras sustancias perjudiciales.
El
enfoque del estilo de vida para la política de salud
Esta falta de un programa para
medidas sociales efectivas es inevitable dada la fundamental ideología del
enfoque sobre el estilo de vida. Esta ideología que pone el acento sobre la
culpa de los individuos y por consiguiente libera de responsabilidad a la
sociedad, ha logrado una buena dosis de popularidad en los años recientes entre
aquellos que aconsejan un descuido benevolente de los problemas de pobreza.
Culpar a la víctima es tan
injustificado hoy como hace 120 años es difícil de aceptar la idea que fumar es
n asunto individual cuando es bien conocida que la propaganda de los
cigarrillos que cuesta más de trescientos millones por año, transformó el
hábito de fumar de una adición menor a una importante; que el mercado femenino
fue desarrollado por una propaganda cuidadosamente diseñada, y que el mercado
juvenil fue el siguiente en ser abierto por una campaña sistemática dirigida a
los periódicos colegiales y a las revistas para jóvenes.
Las industrias de bebidas
alcohólicas han mejorado en gran medida las campañas propagandistas de la
industria del tabaco. El siguiente estraxto muestra como los estilos de vida
individuales son creados.
El problema con el enfoque del
estilo de vida es que tiende a desconocer la epidemiología dado que reduce todo
a un singular factor o hábito y su uso o no uso; no se otorga ninguna atención
a las otras variables en el medio ambiente social que afecta dicho uso. Tal vez
esto refleja una reacción autoprotectora, porque la maquinaria social
requerida, para cambiar las variables significativas es difícil de lograr. Las
industrias cuyos intereses son amenazados por programas preventivos tienen
grandes recursos financieros disponibles para bloquear la acción gubernamental
efectiva. Sin embargo, esa acción puede y debe ser realizada en interés de la
salud de la población porque eventualmente el público comprenderá y la demandará.
Un
política de salud basada en la epidemiología
Si la epidemiología es utilizada
como una guía para la política de salud, esta última deberá estar basada en la
primacía de la prevención. Como representativos del público, los departamentos
de salud tendrán como principal objetivo el desarrollo de programas para
prevenir las principales causas de muerte. Los programas tendrán tres
componentes básicos: protección del medio ambiente, detección de casos y
educación sanitaria. Excepto para inmunización, estos son los principales
enfoques utilizados efectivamente en las campañas contra las enfermedades
transmisibles durante la primer revolución epidemiológica. Es solo el contenido
lo que será diferente.
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