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Textos y Resúmenes de Psicología

Material de estudio para estudiantes de Psicología y carreras relacionadas.


El documento presentado tiene por referencia una investigación multicéntrica destinada a
producir un conocimiento sistemático sobre las políticas, planes y servicios que brindan
cuidados en salud mental en las seis jurisdicciones nacionales que cuentan con legislación
específica en el sector, en el año 2007. Ellas son Ciudad de Buenos Aires, Córdoba, Entre
Ríos, Río Negro, San Juan, Santa Fé.

El estudio se fijó como propósito brindar insumos para estimular el debate, no instalado de
manera suficiente, sobre la relevancia de los problemas de salud mental en nuestras
poblaciones, las estrategias de intervención más adecuadas y eficaces para su cuidado, y la
preservación de los derechos de las personas que padecen sufrimiento psíquico.
Se propuso como objetivo principal la construcción de un diagnóstico evaluativo orientado a
describir y comprender las políticas, planes y servicios que brindan cuidados en salud mental
en las seis jurisdicciones seleccionadas y mencionadas; desagregando para su consecución
objetivos específicos En el presente trabajo se privilegian resultados y líneas de debate sobre
uno de ellos, destinado a reseñar la producción de información sanitaria y epidemiológica de
los usuarios y la población que requiere prestaciones de salud mental en el sector público.
Para posibilitar el relevamiento y analizar de información de diferentes fuentes secundarias
así como de actores claves de las políticas sanitarias del área de la salud mental se
implementó un diseño que reunió abordajes metodológicos cuali-cuantitativos.
El interés de componer un diagnóstico epidemiológico de la situación de salud mental se
confronta con la parcialidad de los datos, la fragmentación de información por instituciones y
la utilización sólo de algunos pocos indicadores básicos, como sexo, edad, que no permiten
dar cuenta de las condiciones de vida y características socio-culturales de los diversos grupos
sociales. La escasa información epidemiológica compone un cuadro disperso que no permite
identificar problemáticas prevalentes ni priorizar grupos poblacionales vulnerables.

Hoy la situación de salud mental constituye un desafío relevante para la salud pública, tanto
en la generación de políticas públicas que reconozcan las necesidades y requerimientos que
afectan a la población, como en la búsqueda de adecuación y compromiso de la formación de
profesionales tendiente a dar respuestas situadas a las actuales demandas colectivas.
En Argentina, la significación que adquiere el problema se pone de manifiesto tanto en el
deterioro de la calidad de vida de las personas afectadas por problemas mentales y de sus
familias, en el impacto en los servicios de salud, en la fragmentación y heterogeneidad de las
intervenciones sanitarias, como también en la carencia de un marco legislativo que, a nivel
nacional, universalice las respuestas sociales para el cuidado de la salud mental. Un
diagnóstico crítico de la situación en el país en torno a las personas y grupos sociales con
problemas agudos o crónicos de padecimiento psíquico revela el alto número de personas que
permanecen internadas por períodos terapéuticamente indeterminados, en condiciones de
cronicidad y hasta abandono. En el cuidado y la protección de la salud mental, se expresan
fuertes inequidades entre grupos sociales derivadas de las dificultades de acceso y obtención
de prestaciones continuadas de salud mental por carecer de servicios de atención primaria y
modelos descentralizados y alternativos de atención. La vulnerabilidad y riesgo constante de
violación de los derechos de las personas con sufrimiento psíquico, se acrecienta al no estar
suficientemente difundidas y garantizada la efectiva vigencia de los principios y normas, que
considera a estas personas sujetos de derecho y no objeto de tutela o custodia. Este escenario
de problemáticas se acompaña con una compleja realidad institucional y comunitaria cuyo
analizador más elocuente es la inexistencia de una legislación nacional que fije el marco
normativo para las políticas, y las prácticas sanitarias en torno a la salud mental, como
componente de una concepción integral de salud.

En ese marco resulta elocuente la escasez de conocimiento epidemiológico que sintetice las
necesidades y problemas psíquicos de la población en el país, así como el volumen y
distribución que aquellos presentan entre los distintos grupos etéreos y sociales. Se encuentra
sobradamente probado el valor que los estudios epidemiológicos tienen para determinar la
magnitud de los problemas de salud mental en las poblaciones. El discernimiento que ellos
producen es de suma utilidad para la planificación de las políticas públicas, la organización de
los servicios, y el establecimiento de programas de prevención y asistencia.
Sin embargo, no resulta novedoso reiterar la afirmación de que la epidemiología de los
problemas mentales presenta un franco retraso respecto del desarrollo de la salud pública o
colectiva en general. Diversos y múltiples son los factores que han contribuido a esta
situación, destacándose entre otros la coexistencia de variados marcos teóricos para definir la
enfermedad mental, la impugnación científica y social que este concepto ha merecido, la
imprecisión en torno a lo que se define como trastornos mentales, así como las dificultades en
diseñar herramientas adecuadas para la comprensión de los estados de salud mental. Especial
atención merece la reflexión sobre el vínculo entre el desarrollo epidemiológico y la
formación de los profesionales psicólogos siendo que ni la formación de grado ni la de
posgrado han contemplado la relevancia del área de la epidemiología en salud mental. El
enfoque epidemiológico, centrado en la dimensión poblacional, podría estar generando
tensión o conflicto con las visiones predominantes de orden clínico, focalizadas en la
dimensión singular, que adquieren primacía en los procesos educativos y académicos de la
Psicología.

Este artículo recupera componentes de una investigación, recién concluida, que elaboró un
diagnóstico sobre el estado de situación de las políticas, planes y servicios que brindan
cuidados en salud mental en el país (Argentina), con el propósito de estimular un debate que
priorice en la agenda política sanitaria nacional y regional la relevancia de la salud mental.1
(Gerlero et. al. 2010)

Para la estrategia metodológica el equipo adoptó un enfoque de carácter multicéntrico y
colaborativo. Se identificaron como unidades de análisis las seis jurisdicciones nacionales
que, al momento del estudio, contaban con la sanción de legislación específica en salud
mental: estas son la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y las provincias de Córdoba, Entre
Ríos, Río Negro, San Juan y Santa Fe. La selección de las áreas territoriales que poseen
legislación al año 2007 se fundamenta en la viabilidad del estudio, ya que la norma instala un
marco regulatorio de las intervenciones del sector y es indicativo de la existencia de grupos
sociales, con actores políticos, gestores, profesionales y organizaciones civiles que
incentivaron en sus distintos momentos el debate y visibilizaron la relevancia de la salud
mental en cada uno de esos ámbitos. Asimismo la definición de estas unidades de análisis
llevó a considerar un diseño de casos múltiples, y aportó la posibilidad de trabajar cada una de
las áreas (provincia y municipio) como dimensión socio-geográfica específica y compleja,
que redundó en la construcción de un diagnóstico local para cada espacio particular.
Por las cualidades del problema en estudio la propuesta metodológica no se limita a un marco
referencial disciplinar, sino que incorpora un espectro diverso de contribuciones teóricometodológicas.
Para posibilitar el relevamiento y analizar de información de diferentes
fuentes secundarias así como de actores claves de las políticas sanitarias del área de la salud
mental se implementa un diseño que reúne abordajes metodológicos cuali-cuantitativos.
Se propuso como objetivo principal la construcción de un diagnóstico evaluativo orientado a
describir y comprender las políticas, planes y servicios que brindan cuidados en salud mental
en las seis jurisdicciones seleccionadas y mencionadas; desagregando para su consecución
objetivos específicos tendientes a: Examinar y analizar la legislación vigente y las políticas
implementadas en las áreas elegidas. Describir y caracterizar el conjunto de instituciones,
servicios y respuestas sociales organizadas que brindan cuidados en salud mental. Y elaborar
el perfil epidemiológico de los usuarios de las distintas modalidades de atención en salud
mental.
En el presente trabajo se privilegian resultados y líneas de debate sobre uno de los objetivos
propuestos, en particular, aquel que reseña la producción de información sanitaria y
epidemiológica de los usuarios y la población que requiere prestaciones de salud mental en el
sector público.

Conforme a las profundas transformaciones económicas y sociales por las que atraviesa el
continente latinoamericano en las últimas décadas, la visión colectiva de los problemas de
salud mental constituye una preocupación sanitaria creciente en la región. Las Bases
Epidemiológicas para la Acción, publicadas hace ya dos décadas por la Oficina Sanitaria
Panamericana (OPS 1990) apeló a una obligada toma de conciencia sobre la necesidad de
dimensionar de forma urgente la magnitud de los problemas mentales de cara a los cambios
en los patrones demográficos y epidemiológicos en el continente.
Sin embargo, veinte años después, la información sobre la prevalencia y distribución de los
problemas de salud mental en las poblaciones de los países de América Latina y el Caribe
sigue siendo deficitaria. Un número limitado de países ha realizado estudios sistemáticos de
alcance nacional que le permita componer un cuadro de la magnitud y la ocurrencia de los
problemas en los grupos poblacionales. Los diferentes métodos que se utilizan para estimar la
frecuencia de los problemas mentales, así como la baja confiabilidad de los registros
elaborados genera una franca incertidumbre sobre la dimensión real de estos fenómenos. Son
limitadas las situaciones en que se contemplan las desigualdades económicas, sociales y
culturales para evaluar la disponibilidad y el uso de los servicios especializados. El Proyecto
Atlas (OPS 2001) pone al desnudo las brechas para la atención de la población exponiendo
cifras alarmantes que dan cuenta de la inmensa cantidad de personas que no reciben cuidado
frente a las situaciones de sufrimiento psíquico.

El vínculo que los problemas de salud mental guardan con las condiciones de vida concreta de
los grupos sociales, las necesidades dispares que presentan las personas en función de su
pertenencia socio cultural, la atención específica que requieren niños y adolescentes, la
necesidad de ampliar la identificación y captación de los problemas en la estrategia de
atención primaria, representan componentes de la salud mental que no están suficientemente
explorados, confirmando el valor de ampliar la indagación epidemiológica en las áreas y
servicios de salud mental como en los diversos contextos comunitarios.

Entre los países latinoamericanos, Brasil, México y Chile presentan situaciones que se
distinguen claramente del resto de los países. La existencia de políticas nacionales de salud
mental, la diseminación de servicios de salud de base comunitaria, y el incentivo a la
producción científica y epidemiológica los ubica de manera destacada en la región. La
Argentina ocupa en ese escenario una posición muy modesta, donde la formación científicaprofesional
del sector, la generación de información sobre los servicios de salud mental, y las
necesidades y problemas que aquejan a la población son mínimos, segmentados y
desactualizados.

El trabajo reciente realizado por Levav y colaboradores (2005) identifica que el único estudio
sobre prevalencia de problemas de salud mental a nivel nacional, tiene ya tres décadas. La
información epidemiológica producida por los organismos gubernamentales es escasa y
fragmentada, siendo una realidad el desconocimiento de la situación de salud mental de la
población en el país.

Los reiterados señalamientos que destacan la relevancia y la magnitud de los problemas
psicológicos no se ve acompañado con un desarrollo epidemiológico adecuado, siendo aún
muy pocos los equipos y las organizaciones que se abocan a examinar con un enfoque
colectivo los problemas de salud - enfermedad mental. Algunos estudios más recientes
indagan la situación de salud mental de grupos particulares. Niños escolarizados, mujeres que
sufren violencia doméstica, jóvenes en relación con el consumo de sustancias psicoactivas o
población demandante de asistencia en servicios públicos especializados, conforman un
conjunto de conocimiento que, de modo parcial, busca visibilizar la expresión de los
padecimientos mentales. (Ros 1997; Augsburger, Gerlero 1998, 2000, 2005; Augsburger
2004; Temporetti et al. 2008)

De manera tal que se torna evidente la carencia de producción de información epidemiológica
que aborde y sistematice la presencia de problemas de salud mental en los distintos grupos
poblacionales. La ausencia de trabajos que contribuyan a identificar prioritariamente grupos
etáreos o problemas de salud mental específicos es alarmante. Tampoco se indaga el impacto
de la desigualdad social en algunos problemas subjetivos específicos, no se conocen las
diferencias existentes en necesidades de cuidado entre las distintas jurisdicciones ni se evalúa
el desarrollo de las intervenciones destinadas a reducir el sufrimiento mental o los prejuicios
que deben enfrentar quienes atraviesan situaciones subjetivas críticas en nuestro país.
En este estudio los conocimientos producidos, que tendieron a elaborar el perfil
epidemiológico de la población afectada por problemas de salud mental, desnudan uno de los
puntos más débiles en el desempeño de las políticas y planes específicos de salud mental. La
información epidemiológica obtenida se halla en gran medida dispersa, poco estructurada,
fragmentada por instituciones y niveles de atención, trazando un obstáculo para identificar la
intensidad y distribución de los problemas de salud mental en las distintas poblaciones. Los
datos del conjunto de las jurisdicciones estudiadas muestra de manera elocuente la
precariedad que existe para elaborar un conocimiento cabal sobre la situación de salud mental
de los grupos sociales.

En función de ello, la información de la población usuaria de los servicios de salud mental se
desagrega distinguiendo como ejes de análisis: la producción epidemiológica en las
instituciones monovalentes, las consultas de salud mental bajo la modalidad ambulatoria y la
implementación de dispositivos que permitan monitorear las problemáticas psíquicas
prioritarias en cada contexto regional y nacional.
A nivel del conjunto de las áreas en estudio, la escasez de registros es de tal magnitud que no
ha sido posible establecer el número total de personas que se encuentran internadas en los
quince hospitales monovalentes de las cinco jurisdicciones en las que esta institución
permanece. Con excepción de la provincia de Río Negro, la ausencia de lineamientos claros
que vayan en camino de la re conversión sanitaria de los hospitales psiquiátricos aspirando a
su cierre definitivo como instituciones asilares, dista mucho de las directrices internacionales
pronunciadas. Aún cuando desde hace ya varias décadas se vienen impulsando procesos de
reformas en el sector, tomado como núcleo el descentramiento de la hegemonía del hospital
psiquiátrico hacia estrategias de abordaje de base comunitaria, conviven en la actualidad
grupos heterogéneos de pacientes que, padeciendo distintas problemáticas subjetivas,
presentan requerimientos de cuidado diversos y períodos diferenciales de permanencia en las
instituciones de internación. Pacientes cronificados, producto de largos períodos de
internación, personas alojadas por orden judicial, conviven con aquellos sujetos que, al
atravesar situaciones agudas y de crisis subjetivas comparten el mismo modelo de atención e
institucional ce carácter monovalente.

De los motivos o razones que conducen a los usuarios a consultar en servicios ambulatorios
hospitalarios, y en particular en los centros de atención primaria, sólo Río Negro y ciudad de
Buenos Aires consiguen trazar un perfil epidemiológico. Por el contrario, esa información no
ha podio ser elaborada para las provincias de Santa Fe, San Juan, Córdoba ni Entre Ríos.
La franca ausencia de datos sobre las consultas de carácter ambulatorio y comunitario cobra
relevancia frente a los grupos etáreos de niños y adolescentes, para los cuales ésta es la
principal modalidad de atención.
La imposibilidad de componer un informe de situación de salud mental se debe a la
parcialidad de los datos, la fragmentación de información por instituciones y a la utilización
sólo de algunos pocos indicadores básicos, como sexo, edad, sin poder dar cuenta de las
condiciones de vida y características socio-culturales de los diversos grupos sociales.
Pese a los reconocidos y difundidos usos de la epidemiología para la planificación de los
servicios, el monitoreo y la evaluación de la eficacia de las acciones, el diseño de estrategias
de intervención conforme a la identificación de necesidades diferenciales, en los espacios
sociales comprendidos en este estudio, las políticas y decisiones sanitarias no comprometen
conocimiento alguno vinculado con este campo científico.

La ciudad Autónoma de Buenos Aires es la única jurisdicción estudiada que lleva a cabo un
monitoreo epidemiológico implementado por el Programa de Investigación y Vigilancia
Epidemiológica de Salud Mental incorporando de manera paulatina y progresiva el
funcionamiento de los servicios de salud mental ambulatorios de casi totalidad de los
hospitales generales. Contribuye a un conocimiento epidemiológico más abarcativo sobre las
demandas de salud mental en dicha jurisdicción, el relevamiento que establece el Sistema de
Información de los Centros de Salud y Acción Comunitaria que incluye el registro de los
procesos de atención de salud mental desarrollados en la red de atención primaria. Ambas
acciones permiten un conocimiento inicial de las características y composición sociodemográfica
de la población consultante en las instituciones que prestan servicios
ambulatorios, hospitales generales y centros de atención primaria, y de manera más coherente
y complementaria con el proceso de descentralización de los servicios de salud mental. La
información obtenida sobre las problemáticas que conducen a las consultas en salud mental,
representa un elemento valioso puesto que da visibilidad a la heterogeneidad hallada entre los
motivos de consulta y diagnósticos prevalentes en la población que concurre a los servicios
ambulatorios de las instituciones generales de salud y los diagnósticos y datos socio-sanitarios
de los hospitales monovalentes de Buenos Aires.

Desafortunadamente al momento, corresponde reseñar que la información producida en el
conjunto de las jurisdicciones estudiadas sufre de varias limitaciones En primer lugar no se
trata de la presencia de problemas de salud mental en la población, sino sólo de aquellos
grupos que accedieron a los servicios. La totalidad de los datos epidemiológicos logrados
refieren a registros realizados frente a la producción de los servicios de salud mental, y en
ninguno de los casos se trata de conocimiento elaborado con datos poblacionales. En sentido
estricto los indicadores de prevalencia de patologías, y su distribución etárea y por sexo
deberían denominarse como prevalencia institucional, ya que toman como denominador
poblacional la población consultante. Tal situación muestra la imperiosa necesidad de
impulsar sistemas de monitoreo epidemiológico para el sector, que se hace bien presente
cuando se visualiza la existencia de una amplia brecha de atención para los problemas de
salud mental. Como señala el informe de investigación sobre La salud mental en América
Latina y el Caribe (OMS 2001, 2005) la distancia entre las personas que requieren atención y
las que efectivamente la reciben es alarmante, siendo que frente a algunos problemas
específicos menos de la mitad de los padecientes son atendidos. Hace ya más de dos décadas
Goldberg y Huxley (1980) diagramaron un modelo que establece el camino que recorren en
su espacio social las personas con necesidades de cuidado hasta la obtención de asistencia
especializada, sorteando para ello diversos filtros, que van desde el reconocimiento técnico
del sufrimiento psíquico, hasta la accesibilidad a la atención. Se distinguen cinco niveles y
cuatro filtros que deben sortearse para avanzar hacia los cuidados sanitarios. De manera tal
que, el número de personas que acceden a los servicios de salud mental representa una
magnitud siempre mucho menor, la punta de un iceberg, de la totalidad de personas con
problemas mentales.

En segundo lugar, la producción de datos parciales incluyendo algunas, pero no todas las
instituciones que integran el sistema de salud de un área determinada, y utilizando sólo
algunos indicadores básicos, como sexo, edad, o criterio diagnóstico, no permiten componer
un cuadro general de los problemas de salud mental de la población de una región, ni
establecer una priorización frente a los mismos. Más aún, la ausencia casi absoluta de datos
sobre la consulta de carácter ambulatorio cobra relevancia frente a la situación de la niñez y la
adolescencia, grupos etáreos éstos para los cuales aquella es la principal modalidad de
atención.

En tercer lugar y por último se hace palpable, a través del proceso de búsqueda de
información, la postergación que el sector de salud mental mantiene respecto de los
problemas y cuidados de la salud en general. Los informes de situación de salud o de
producción sanitaria de ministerios y secretarias de salud no incluyen entre los datos
difundidos los problemas o padecimientos psíquicos. Con excepción de Ciudad Autónoma de
Buenos Aires, estos últimos no se encuentran integrados en los sistemas de producción de
información sanitaria y algunas de las jurisdicciones ni siquiera realizan el proceso de acopiar
e informatizar los datos obtenidos a través de los registros de los servicios. Para recolectar y
asentar los registros de motivos de consulta y/o diagnóstico de las personas, en todas las
jurisdicciones se utilizó la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Esta
taxonomía es la utilizada por la Dirección de Estadísticas e Información en Salud del
Ministerio de Salud de la Nación así como por las direcciones de estadística provinciales. Las
categorías diagnósticas se encuentran incluidas de manera principal, en los capítulos V,
Trastornos Mentales y del comportamiento, y XXI, Factores que influyen en el estado de
salud y en el contacto con los Servicios de Salud; El primero de los capítulos mencionados,
organizado según el criterio de familia de enfermedades, contempla 11 categorías
diagnósticas. El segundo de los capítulos mencionados, no reúne diagnósticos en sentido
estricto, sino que busca describir las razones por las que las personas entran en contacto con la provisión de servicios de salud. Impuesta de manera internacional la CIE adopta la noción de trastorno mental, persiguiendo el interés de padronizar y homogeneizar los problemas de salud mental de distintos grupos de población, en distintas regiones y momentos históricos.

Con la aceptación de esta taxonomía quedan sin ser consideradas otras formas de registro y
conceptualización de los problemas de salud mental, como eventos vitales, o problemas de
salud mental, que al incluir las dimensiones temporales o relacionales, podrían reflejar de
manera más dinámica los procesos de generación y expresión de sufrimiento y no los estados
diagnósticos. Si bien es cierto que la expectativa de establecer criterios homogéneos entre las
distintas áreas tiende a facilitar procesos comparativos entre regiones y en distintos
momentos, la definición de estas clasificaciones puede adecuarse y complementarse a las
condiciones culturales y de vida de los grupos sociales involucrados.

El uso de la indagación epidemiológica para reflejar los eventos de vida y las condiciones
sociales, económicas y culturales en las cuales se generan y manifiestan los problemas de
salud mental y de padecimiento psíquico podría permitir identificar diferencias entre grupos
sociales más o menos vulnerables a tales condiciones, y permitiría planificar acciones que
trascendieran los procesos asistenciales. La promoción de la salud está fuertemente ligadas a
la intervención sobre aquellos elementos o eventos que la condicionan o le son desfavorables
La epidemiología podría contribuir con información que diera oportunidad de actuar
tempranamente frente a los problemas o más aún con estrategias de prevención, ya que ella
esta vinculada con la salud en general y con los eventos vitales que marcan el transcurrir de la
vida gregaria. Desde una perspectiva sanitaria, y atendiendo a los valores emergentes en el
campo de la salud mental es preciso intervenir precozmente antes que los problemas se
cronifiquen y su resolución se torne más costosa y compleja.

El diseño y la implementación de políticas de salud mental a nivel nacional no pueden eludir
el reconocimiento de necesidades diferenciales de cada provincia o región, vinculadas al nivel
de desarrollo socio económico, a la composición demográfica de su población, a las
características de su sistema sanitario, y a los marcos normativos que regulan el sector. Pero
tales diversidades, que en buena medida este estudio refleja, sólo pueden ser contempladas si
se invierten esfuerzos en fomentar la investigación epidemiológica en salud mental
urgentemente, y para ello es necesario que las áreas de planificación y gestión de políticas
incluyan un componente de desarrollo en epidemiología e investigación, así como
contribuyan a incentivar la formación de profesionales en el área con capacidad teórica e
instrumental para identificar y diseñar propuestas de seguimiento de los problemas de salud -
enfermedad mental en la dimensión poblacional.

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