Kraepelin, E. - Parafrenia

La desintegración de la personalidad psíquica se cumple en la demencia precoz de forma tal que los desórdenes de las emociones y de la volición dominan, en primer plano, el estado mórbido. En contrataste con esto existe un grupo relativamente pequeño de casos, en los cuales el desarrollo de los desórdenes de la emoción y la volición es más lento, y la armonía interior de la vida psíquica está considerablemente menos involucrada; en los cuales la pérdida de la unidad interior está esencialmente limitada a ciertas facultades intelectuales. Los delirios marcados y la coloración paranoide del cuadro mórbido son comunes a todas estas formas clínicas, que no pueden ser rigurosamente separadas (la demencia precoz y la parafrenia). Al mismo tiempo, existen anormalidades en la disposición, pero hasta los últimos períodos de la enfermedad no aparecen ese embotamiento y esa indiferencia que tan frecuentemente constituyen los primeros síntomas de la demencia precoz. Por último, también la actividad aparece  frecuentemente influenciada mórbidamente, pero esencialmente solo por los contenidos anormales del pensamiento y por el humor. Solo se observan de tanto en tanto indicios de desórdenes de la volición. El agrupamiento de estos ataques presenta grandes dificultades, y esto texto consiste en un primer intento de Kraepelin por hacer la separación. Las parafrenias muestran una mezcla de delirios de persecución y de exaltación que se desarrollan lenta, pero continuamente. Kraepelin distingue cuatro tipos de parafrenia: la parafrenia sistemática es la principal, asociadas a ella existen como pequeños grupos, estrechamente relacionadas entre sí, la forma expansiva y la confabulatoria; mientras que la forma fantástica tiene una presencia excepcional.

Parafrenia Sistemática: La parefrenia sistemática está caracterizada por el desarrollo extremadamente insidioso de un delirio de persecución continuamente progresivo, al cual se agregan más tarde ideas de  exaltación, sin deterioro de la personalidad. El comienzo de la enfermedad a menudo comienza como un cambio en la conducta del paciente que se realiza muy lentamente. Se vuelve gradualmente silencioso, tímido, se repliega sobre sí mismo. De vez en cuando aparece una gran sensibilidad o irritabilidad. En el curso de los años, el delirio de persecución se torna más y más claro: el paciente nota que es objeto de la observación general. Sienten que los sentimientos de la gente que los rodea son cada vez menos amigables. Gradualmente la persecución se les torna más evidente, el paciente se siente espiado en todas partes y amenazado. 

Alucinaciones: Después de este extremadamente atormentador estado de desconfianza, incertidumbre y tensión continúa, por regla general, durante años, aparecen alucinaciones reales especialmente auditivas. A veces no se trata de percepciones sensoriales, sino de “llamados espirituales”. Las voces hablan de los pensamientos del paciente, lo critican, acompañan sus actos. Las alucinaciones de otros sentidos juegan un papel esencialmente más pequeño. 

Ideas de influencia: La idea de influencia s eléctricas, magnéticas, hipnóticas aparece muy frecuentemente en estos enfermos; puede estar conectada con disestesias corporales, dolores agudos, contracciones, dolores sordos, descargas eléctricas. Muchos pacientes hacen afirmaciones acerca de las influencias sobre la voluntad. 

Exaltación: Cuando el delirio de persecución ha continuado por una cantidad de años y se ha ido desarrollando con un progreso lento, el paciente produce ideas exaltadas. Al principio ellas pueden mantenerse dentro de los límites bastantes modestos. Es muy común que los pacientes reclamen grandes sumas de dinero que le fueron retenidas. Lo más común es que deduzcan de las alucinaciones auditivas su conocimiento de las cosas. En otro grupo de casos podemos encontrar que se trata de relaciones eróticas con personas con elevada posición. Atribuyen títulos altísimos a los amados. Otros exaltan a sus enemigos. Pero es mucho más frecuente la exaltación que concierne al paciente mismo. En algún número de casos las ideas exaltadas adquieren un tinte religioso. Estos delirios se ven reflejados en todo tipo de alucinaciones. Las percepciones son interpretadas megalomaníacamente. Frecuentemente las ideas de persecución y de exaltación llegan a tener cierta relación entre ellas. Su conjunción es muy frecuente y establece la conexión interna que existe entre ellas: las elaboradas combinaciones que se hacen para lastimarlos hacen que los pacientes piensen que debe existir alguna razón especial relacionada con sus personas, o que el obstáculo que se interpone en el camino de la realización de sus delirios de grandeza engendra ideas de persecución. Los intentos de explicación de los sucesos del paciente, son razones pensadas después del suceso. Como esto es un proceso mórbido progresivo, se entiende que las ideas exaltadas, por regla, no aparecen hasta que el paciente ha legado a prepararse para la lucha sin esperanza contra los poderes hostiles. 

Percepción: La percepción de los pacientes no está nunca perturbada. Ellos están lúcidos con respecto a su medio y a su situación, si no se tiene en cuenta las interpretaciones erróneas causadas por los delirios. La comprensión de la enfermedad está ausente por completo, aunque parece existir un sentimiento mórbido, por lo menos al principio. La esencia de las alucinaciones auditivas señalan eso; frecuentemente están relacionadas un desorden psíquico. 

Falsos recuerdos: La memoria y la retención no muestran ningún desorden, pero con cierta frecuencia se observan falsos recuerdos delirantes. Los falsos recuerdos, que uno al principio estaría tentado a creer que es una alucinación, relatan palabra por palabra, con lujo de detalle, como no sería posible jamás encontrarlo en una alucinación. 

Humor: Es al principio ansioso, deprimido, desesperado; pero luego se torna más suspicaz, forzado, hostil, amenazante. Más tarde, cuando las ideas exaltadas aparecen más claramente en un primer plano, los pacientes se vuelven más auto – concientes, altaneros, despectivos. Se apartan de las personas que los rodean, evitan relacionarse, van por caminos solitarios, pero de vez en cuando pueden ser agradables y accesibles. En sus afirmaciones orales y escritas generalmente son hábiles y listos, hacen un relato coherente de las cosas, refutan objeciones y se apasionan al hacerlo. 

Actividades: Las actividades de los pacientes están influenciadas fuertemente por sus delirios. Muchos pacientes pueden continuar viviendo por años en sus situaciones habituales; por otra parte, su conducta entera muestra muy pronto el cambio mórbido profundo que se ha producido en ellos. Se encierran en ellos mismos y se vuelven taciturnos, además de que caen en toda clase de disputas. Mantienen soliloquios en voz alta y se tornan agresivos. Se producen ataques repentinos de ansiedad. Llegan a realizar acciones completamente absurdas, causadas por los delirios, para liberarse de las voces. 

Autodefensa: Cuando la tensión interna aumenta, los pacientes que se ven a sí mismos desamparados y abandonados a la persecución, a menudo emprenden su autodefensa. Piden cuentas a las personas que los ofendieron. Atacan peligrosamente a sus supuestos perseguidores y se tornan perseguidores perseguidos. Algunos pacientes realizan intentos de suicidio para escapar de sus perseguidores. Las ideas exaltadas pueden conducir a toda clase de acciones mórbidas. 

Capacidad de trabajo: Los pacientes pueden conservarla bastante bien durante largo tiempo. Sin embargo, por la tensión y la excitación internas continuas, la capacidad para realizar un trabajo fructífero y regular, en la mayor parte de los casos, se ve afecta gradualmente pero en forma sustancial. 

Curso general de la enfermedad: Es muy lento pero progresa continuamente. Solo en medida limitada se presenta fluctuaciones en su estado. Los pacientes a veces son capaces e hacer pasar sus pensamientos delirantes a un segundo plano, solo por momentos. A menudo los pacientes sufren extremadamente por la privación de la libertad, y reciben renovada nutrición para sus delirios con la internación, tornándose más absurdos y extraordinarios. El enfermo se vuelve presuntuoso y se enfurece fácilmente. La forma de expresión ocasional se torna caprichosa, especialmente en estados de excitación, y la forma del habla, afectada. A pesar de todo esto, y una vez que la enfermedad se ha extendido durante unos veinte o treinta años, los pacientes permanecen lúcidos acerca del tiempo y del espacio, así como también acerca de su situación, también racionales en su comportamiento. Son capaces de ocuparse, de asumir una actitud frente a los hecho que ocurren a su alrededor, dan información coherente y comprensible. No parecen embotados ni pueriles, sino alegres y vivaces. 

Desenlace de la enfermedad: es una declinación psíquica con delirios persistentes, y por lo general, también alucinaciones sin desórdenes de la volición autónomos especialmente llamativos, y sin embotamiento emocional. No parece ocurrir una recuperación. Pero tampoco se alcanzan grados más elevados de demencia: aún después de una enfermedad que se produce durante muchos años no se registra desintegración de la personalidad. El mayor promedio de edad para el comienzo de la enfermedad es entre los treinta y los cuarenta años. No presentan una tara hereditaria severa. La enfermedad es engendrada por causas internas. 

Delimitación: Se separa de las formas paranoides de la demencia precoz por la conservación permanente de la personalidad psíquica. La enfermedad, después de unos años, no permanece estacionaria; sino que progresa muy lentamente después de una o dos décadas, continuamente, y nunca lleva a un estado terminal inalterado que no daña la conexión de la personalidad psíquica. Otra diferencia consiste en que en la parafrenia las alucinaciones notorias tiene una aparición muy tardía, a pesar del delirio de persecución que ha existido hace muchos años. Además estos enfermos tienen una elaboración mental detallada de los delirios, vivacidad y apasionamiento a la reacción emocional, ausencia de desórdenes de la volición autónomos, conservación del sentido y de la racionalidad en el comportamiento y en la acción, coincidiendo con delirios que ya están avanzados. Los delirios en la parafrenia toman forma lentamente, pero luego persisten con gran estabilidad y se vuelven grandes en extensión. 

Tratamiento: como los pacientes sufren mucho de la reclusión, se debe intentar cuidar de ellos en circunstancias más libres. En el trato personal se necesita de gran paciencia.

Parafrenia Expansiva: La forma expansiva de la parafrenia está caracterizada por el desarrollo de una megalomanía exuberante con humor predominantemente exaltado y excitación leve. La enfermedad comienza, por regla general, gradualmente, pero también a veces subagudamente. Ocasionalmente parece preceder un período de ansiedad y depresión. La esencia de la megalomanía es, en la mitad de los casos, erótica: afectaba exclusivamente a pacientes mujeres. En la otra mitad de los casos se pueden ubicar ideas de exaltación religiosas. Junto con esto aparecen toda clase de ideas exaltadas. 

Alucinaciones: Aparecen casi siempre bastante pronto. Los pacientes tienen numerosas visiones, en su mayor parte más parecidas a sus seños. Contenidos de pensamiento religioso y erótico se tejen en forma altisonante a partir de imágenes visionarias que son descriptas por el paciente en parte como sucesos reales, en parte como invenciones. 

Ideas de persecución: Invariablemente, de la mano de la megalomanía, hay ideas de persecución, las cuales, sin embargo, en la totalidad del cuadro clínico, no adquieren una posición de dominio como en la forma precedente. Los pacientes deben sufrir juicios, deben ser oprimidos, el peligro está amenazando. Se los maltrata, se ríen de ellos. Aquí también las alucinaciones pueden jugar un papel. 

Falsos recuerdos: Durante este desarrollo la percepción, la orientación, la memoria, y la retención no están esencialmente perturbados en los pacientes, sin embargo, no infrecuentemente ocurren falsos recuerdos. Las profecías dependen de ellos. No existe una comprensión de la enfermedad. 

Humor: Es auto – conciente, alegre, a menudo no es forzado e irresponsable. Los pacientes tienen inclinación a las bromas y a los chistes, o están radiantes y sonrientes de felicidad. Se intercalan momentos en los que están irritables, son  pretenciosos, presuntuosos o desconfiados, rechazantes. En su conducta parecen razonables, accesibles, agradables, pero caen fácilmente en una excitación intensa si las personas se ocupan de ellos durante un tiempo considerable. 

Actividades: Los pacientes están a menudo bajo el dominio de sus delirios. Tratan de acercarse al objeto de su amor o poseer el dinero que se les ha retenido. Aparte de algunos desvíos transitorios, los pacientes pueden parecer bastante discretos y ocuparse razonablemente. Sin embargo a veces despliegan un comportamiento afectado y pomposo. 

Curso posterior de la enfermedad: El cuadro mórbido solo cambia lentamente. Los pacientes se mantienen razonantes y lúcidos, pero adhieren firmemente a sus delirios, los cuales se tornan más absurdos y más incoherentes. Son locuaces, verborrágicos, distraídos; pero también vivaces, accesibles y dóciles. Muestran un humor cambiante. No aparece una demencia profundos ni una desintegración de la personalidad. Los pacientes que forman este cuadro son en su mayoría mujeres. La enfermedad suele comenzar a los treinta y cinco años. No se haya presente ninguna tara hereditaria ni causas externas de la enfermedad. 

Delimitación: Se distinguen de la demencia precoz por el daño llamativamente leve de la personalidad psíquica, después de una duración de muchos años. También se distinguen por la ausencia de todo desorden volitivo autónomo aparte de la afección  que está conectada con las ideas exaltadas. En la parafrenia, las alucinaciones auditivas y las influencias corporales como sucesos delirantes ocupan un segundo plano, detrás de las alucinaciones visuales, las interpretaciones y los falsos recuerdos. Esto también sirve para separarla de la parafrenia sistematizada. Pero a esto se agrega el desarrollo frecuentemente más rápido de la enfermedad y especialmente del humor permanentemente exaltado a pesar de las ideas de persecución que aparecen igualmente, y el comportamiento accesible, agradable y natural. Los pacientes no están para nada tan atormentados como los perseguidores perseguidos. La intromisión continua en su vida está ausente en estos pacientes.

Parafrenia Confabulatoria: esta forma esta relacionada con la anterior, e incluye un número pequeño de casos. Se distingue por el papel dominante que los falsos recuerdos desempeñan en ella. El comienzo parece ser un cambio en la conducta de los pacientes: se tornan callados, irritable, se enojan, se aíslan; y luego salen gradualmente con una narración de experiencias muy extraordinarias en el sentido de delirios de persecución y exaltación. Se sienten abandonados, son perseguidos, por todas partes hay señales sospechosas. Muchos de los pacientes escuchan voces, a veces remontan la persecución a la niñez. Todas estas experiencias son narradas con la más exacta descripción de los detalles, como sucesos que hubieran ocurrido muy recientemente. 

Megalomanía: Las fuentes fabulatorias de la megalomanía fluyen abundantemente. Los pacientes exponen con convicción un motón de historias extraordinarias, bajo la forma de experiencias personales. Informan con detalles precisos sucesos que se remontan a décadas atrás. A veces, las a menudo repetidas narraciones, se fijan a la mente del paciente de modo que se repiten con las mismas palabras. Al comienzo las historias son agrandadas continuamente con nuevos detalles. Los pacientes se toman a la ligera el hecho de que ellos previamente no han percibido sus experiencias. La manera en la que los pacientes sacan conclusiones de sus propias narraciones, atestigua del fácil desplazamiento del poder de la imaginación. Se atribuyen un parte rara en sus relatos: aunque se les advertía que iban a ser asesinados, no tomaban cartas en el asunto. Si se señala esto a los pacientes, no se logra causarle mucha impresión. El contenido de los falsos recuerdos no está de ningún modo limitado siempre a los delirios actuales de persecución y de exaltación, sino que está frecuentemente conectado también con experiencias personales más remotas y con sucesos cotidianos. Frecuentemente los falsos recuerdos están relacionados con el ambiente del  momento: a los pacientes todo les parece familiar. Además de las ideas mórbidas que están en relación con los falsos recuerdos existen otros delirios de varias clases. 

Conciencia: La conciencia de los pacientes, a pesar de los delirios absurdos, permanece sin perturbación alguna. Los pacientes están tranquilos, perciben sin dificultad, dan información precisa y coherente, se comportan razonablemente. Están perfectamente lúcidos de su medio y su situación, sacando los delirios. 

Humor: A pesar de las ideas de persecución es alegra y exaltado, totalmente feliz, y temporariamente ansiosos e irritable. Los pacientes son muy accesible, locuaces, verborrágicos, incoherentes, con una tendencia a juegos tontos de palabras. Constantemente inventan detalles nuevos de los recuerdos delirantes. 

Curso de la enfermedad: Parece ser progresivo. En su mayor parte el crecimiento frondoso de falsos recuerdos solo constituye un período de la enfermedad relativamente corto, aún cuando las invenciones delirantes son retenidas por un tiempo considerable, repetidas, y abandonadas un tiempo más. En un año los pacientes pueden haber empalidecido: ya no quieren saber nada más ni de ellos ni de sus historias.  Los delirios se tornan más absurdos e incoherentes. El humor se vuelve irritable, malhumorado o indiferente, muestra del deterioro psíquico. Ambos sexos son atacados en partes iguales. Puede aparecer entre los veinte y los cincuenta años. 

Delimitación: El comienzo relativamente temprano y la involución psíquica, ciertamente notoria después de algunos años, indicarían una relación con la demencia precoz. Pero aquí están ausentes las ideas de influencia corporal y los desórdenes volitivos.

Parafrenia Fantástica: Es un grupo no muy grande de pacientes que se basa en un crecimiento florido de delirios altamente extraordinarios, desconectados y cambiantes. Coincide con la demencia paranoide, pero Kraepelin quiere adoptar un nuevo nombre. La enfermedad suele comenzar con mal humor. El paciente se vuelve debilitado, apocado, deprimido, silencioso, ansioso, sin una vitalidad apropiada, y a veces piensa en el suicidio. Ideas de persecución: Aparecen luego gradualmente en la superficie. 

Alucinaciones auditivas: Aparecen invariablemente. El paciente mantiene conversaciones con las voces. Las voces lo acusan, lo amenazan, lo alaban, le dictan. También hablan acerca de lo que hace. 

Alucinaciones visuales: Habitualmente juegan solo un pequeño papel. 

Disestesias o influencia: Por otra parte la cenestesia, y especialmente lo delirios de influencia personal, que están conectados con ella, ocupan un lugar muy grande en el cuadro mórbido. Los pacientes se quejan de dolores de todo tipo. Las voces también los influencian especialmente. El paciente siente y ve a otras personas deslizarse dentro de su cuerpo. A veces las perturbaciones son de naturaleza marcadamente sexual. También sufren de delirio de exaltación o de persecución; pero en parte se trata de un juego insensato y sin objeto, con las más extraordinarias y repentinas ideas. 

Falsos recuerdos: frecuentemente los delirios revisten la forma de falsos recuerdos. A veces los delirios de esta forma se relacionan con cada idea surgida por casualidad: el paciente experimentó por sí mismo cada sujeto d la historia que se menciona en la conversación. Se trata siempre, no de círculos de ideas conectadas y mentalmente elaboradas, sino de ideas del momento, repentinas, variadas y a menudo cambiantes, algunas de las cuales son retenidas por un tiempo, pero la mayoría son reemplazadas por creaciones siempre nuevas y igualmente transitorias. Durante los delirios los pacientes pueden ser increíblemente sensatos, lúcidos y razonables en su comportamiento; sin embargo, a menudo confunden de un modo alucinatorio lo que lo rodea y a las personas. 

Humor: Suele ser exaltado o indiferente, aunque a veces es algo triste, inclinado a la violencia. En las conversaciones extensas los pacientes suelen excitarse. Los delirios los exponen con fluidez pero de manera confusa y vaga. Su conducta está afectada y suelen observarse muecas. El habla está salpicada por giros bizarros y por neologismos. Muchas frases pueden ser completamente inentendibles. Son frecuentes los juegos de palabras tontos, las rimas absurdas y los chistes. Los pacientes pueden hacerse entender perfectamente. El curso de la enfermedad es progresivo: con el tiempo, las expresiones se tornan más con fusas e inconexas, y el comportamiento se torna bizarro. Las emociones llegan a ser embotadas con estallidos de violencia. La enfermedad suele desatarse entre los treinta y cuarenta años de edad. 

Delimitación: El daño a la volición por el proceso mórbido  queda completo en un segundo plano. En general, la actividad mental de los pacientes se conserva llamativamente bien. 

Tratamiento: necesitan de la vida institucional y una ocupación adecuada.