Bleuler, Y. - Esquizofrenia

Bleuler intenta ampliar el concepto de Kraepelin sobre las ideas de Freud. Cierto número de síntomas indican una tendencia al deterioro (demencia). Además de la misma sintomatología, se encuentra el mismo resultado final, no cuantitativa, sino cualitativamente, en términos de la dirección en la que se desarrolla la enfermedad.  En un principio la demencia no se distingue de sus síntomas secundarios. Bleuer acuña un nuevo término para la enfermedad porque dice que: demencia precoz solo designa a la enfermedad y no al enfermo; sostiene que no en todos los casos aparece precozmente, y no siempre termina en demencia. La llama esquizofrenia el desdoblamiento de las distintas funciones psíquicas es una de sus características más importantes. Consiste de un grupo de psicosis cuyo curso es a veces crónico y a veces está marcado por ataques intermitentes, y que puede detenerse o retroceder en cualquier etapa, pero que no permite una completa restitutio ad integrum. La enfermedad se caracteriza por un tipo específico de alteración del pensamiento, los sentimientos, y la relación con el mundo exterior. Incluye un desdoblamiento más o menos nítido de las funciones psíquicas. Si la enfermedad es pronunciada, la personalidad pierde su unidad: en diferentes momentos, diferentes complejos psíquicos parecen representarla. La integración de los diferentes complejos e impulsos es insuficiente o falta por completo. Los complejos psíquicos no se combinan en un conglomerado de esfuerzos con un resultado unificado, como ocurre en la persona sana, sino que un conjunto de complejos domina la personalidad por un tiempo, mientras que otro grupo de ideas son segregados y parecen parcial o totalmente impotentes. Las ideas son elaboradas solo parcialmente y se pone en relación de un amanera ilógica  fragmentos de ideas para constituir una nueva idea. Los conceptos dejan de ser completos, parecen prescindir de uno o más de sus componentes esenciales. El proceso de asociación opera con fragmentos de ideas y conceptos: da por resultado asociaciones que individuos normales considerarían incorrectas, extrañas e imprevisibles. Con frecuencia el proceso de pensar se detiene en medio de un pensamiento, o en el intento de pasar de una idea a otra, cesa por completo. Afloran nuevas ideas que no se pueden relacionar con lo anterior. No hay trastornos primarios de la atención, la percepción o la memoria (síntomas negativos). En los casos más graves faltan por completo las expresiones afectivas y emocionales. En los casos más leves el grado de intensidad de las reacciones emocionales no guarda proporción con los acontecimientos que provocaron las reacciones. Las variaciones afectivas pueden variar desde una completa carencia de expresión afectiva hasta respuestas afectivas exageradas. La afectividad puede manifestarse como cualitativamente anormal. Entre los síntomas accesorios se encuentran alucinaciones, ideas delirantes, estupor, manía, fluctuaciones afectivas melancólicas y síntomas catatónicos. Existen cuatro subgrupos que se distinguen por los síntomas accesorios:

• Paranoide: Las alucinaciones o ideas delirantes ocupan continuamente el primer plano del cuadro clínico.
• Catatonia: Los síntomas catatónicos dominan continuamente, o durante períodos muy largos.
• Hebefrenia: Aparecen síntomas accesorios, pero no dominan el cuadro.
• Esquizofrenia simple: A través de todo el curso solo pueden verse los síntomas básicos simples.

Los síntomas fundamentales consisten en trastornos de la asociación y la afectividad, la predilección por la fantasía en oposición a la realidad, y la inclinación a divorciarse de la realidad (autismo). 


Funciones simples alteradas


Asociación: Las asociaciones pierden su continuidad. Esta afección interrumpe a veces hilos aislados de pensamiento, a veces grupos o grandes segmentos de ellos. El pensamiento se hace ilógico y extravagante. Tienen importancia las asociaciones por el sonido, donde la semejanza sonora no es suficiente, y las asociaciones indirectas. Dos o más ideas son condensadas en una sola. La estereotipia produce la tendencia a aferrarse una idea que el paciente repite. Hay una escasez de ideas. Alguna idea domina la cadena de pensamientos. Estos trastornos de asociación tienen por resultado estados de confusión. Existe la prisa en el pensar, en el que la sucesión de pensamientos se incrementa patológicamente (flujo acelerado). También aparece el fenómeno de obstrucción: como si la actividad hiciera un alto brusco y completo; cuando se reanuda nuevamente surgen ideas que tienen escasa o ninguna relación con lo anterior. No son estados permanentes, sino episodios aislados. La obstrucción puede extenderse sobre la psique, y el paciente se queda en silencio y no se mueve. La obstrucción se puede encontrar en la esfera motriz, en las acciones, los recuerdos y las percepciones. Este concepto lo acuñó Kraepelin. En su mayoría, los pacientes encuentran la obstrucción como un estado desagradable. Pueden volverse ineficaces imágenes aisladas o combinaciones enteras de una manera aparentemente fortuita. El pensamiento opera con ideas y conceptos que no tienen relación o tienen una relación insuficiente con la idea principal. Solo en estados de estupor se detiene por completo el pensar. Aparecen nuevas conexiones después de una ruptura total en el curso de los pensamientos; relaciones con ideas que han surgido accidentalmente, condensaciones (palabras percha), asociaciones por el sonido, asociaciones intermedias y persistencia de ideas (estereotipia).  Estas conexiones son normales en las personas sanas, pero en la esquizofrenia se encuentran exageradas. Los pacientes son aprisionados por un círculo de ideas al cual quedan fijos: estereotipia. La estereotipia puede fijarse durante largo tiempo. La tendencia a la estereotipia combinada con la carencia de propósito en el pensamiento conduce al pensamiento pegajoso: cierto tipo de persistencia y un empobrecimiento general del pensar. Los pacientes hablan siempre de lo mismo y no se interesan por nada más. Hay un desbordamiento de pensamientos porque no pueden retener nada en sus mentes, una urgencia de pensar, acumulación de pensamientos. Los pacientes se sienten forzados a pensar. Estos fenómenos pueden aparecer en el mismo paciente que en otro momento sufre de obstrucción. El contenido de los pensamientos apremiantes es siempre el mismo.


Afectividad: La deterioración emocional es muy importante. En los casos más graves los enfermos dejan de manifestar emociones. La indiferencia ante todo es el signo exterior de su condición. El instinto de conservación es nulo. En los casos más leves la indiferencia puede estar disimulada. Al comienzo de la enfermedad hay una hipersensibilidad, de modo que los pacientes se aíslan conciente y deliberadamente a modo de evitar todo lo que pueda suscitarles emociones. Pero sus emociones carecen de profundidad. Hay una indiferencia parcial ante intereses pasados. Se observan estados de ánimos básicos significativos. El estado puede ser de euforia, tristeza o ansiedad. Los pacientes mezclan exteriorizaciones de diferentes estados de ánimo. Pasan de un segundo a otro a exteriorizaciones de diferentes estados de ánimo, sin modificar el estado de ánimo básico. Rápida alteración y rigidez emocional. Las peculiaridades emocionales de la esquizofrenia incluyen la displicencia, la indiferencia, la irritabilidad, la gran labilidad afectiva (movilidad de humor, versatilidad), la aparición caprichosa de emociones. Pueden surgir todos los matices emocionales, con su fuerza intensa, cuando recuerdan el pasado. La capacidad psíquica de presentar emociones no ha desaparecido en la esquizofrenia. Con frecuencia se descubren impulsos eróticos. En vez de interés se encuentra curiosidad. En la esfera de la irritabilidad es donde mejor se conservan las emociones. Se puede conservar el amor maternal o paternal. También se hayan rezagos de sentimiento de simpatía por los demás. No se les reconoce ni modestia ni vergüenza. Son inaccesibles a las influencias y caprichosos. El énfasis emotivo en los procesos corporales están menos afectados. Son impermeables a las necesidades dolencias físicas. La mayoría no es conciente de sus trastornos afectivos y considera normal su reacción.


Ambivalencia: Tendencia a otorgar a los psiquismos más diversos un índice positivo y uno negativo al mismo tiempo. Siempre está presente, y es una consecuencia de los trastornos de la asociación. En la ambivalencia afectiva el mismo suceso está acompañado de sentimientos agradables y desagradables. En la ambivalencia de voluntad el paciente quiere y no quiere hacer algo. En la ambivalencia intelectual el paciente afirma y niega lo mismo (“Soy Agostina, no soy Agostina”). Los pacientes no notan sus contradicciones. Piensan simultáneamente una cosa y su inversa. Las tres formas de ambivalencia no se distinguen fácilmente. La ambivalencia manifiesta todas las graduaciones hasta llegar al negativismo.


Funciones simples intactas


La sensación, la memoria, la conciencia, y la movilidad no están afectadas directamente. Las anomalías en estas esferas, que solo se detectan en 
pacientes avanzados, son solo secundarias, aunque a veces pueden dominar el cuadro clínico.


Funciones compuestas


La esquizofrenia se caracteriza por una peculiar alteración de la relación entre la vida interior del paciente y el mundo exterior. La vida interior adquiere preponderancia patológica (autismo).


Relación con la realidad (autismo): Los esquizofrénicos graves viven en su propio mundo. Se encierran en sus deseos y anhelos, que consideran cumplidos, o se ocupan de las vicisitudes de sus ideas persecutorias. Este desapego de la realidad junto con la predominancia, relativa o absoluta, de la vida interior, se denomina autismo. No es totalmente impermeable con el entorno el paciente. Muchas veces el autismo también se manifiesta en su exterior (posición corporal y expresión). Los pacientes pueden tomar su mundo fantástico por real y la realidad por ilusión. Ya no creen en sus sentidos, y transforman la realidad por ilusiones y alucinaciones. Sin embargo los pacientes siguen actuando de acuerdo a la realidad.


Atención: La atención se ve afectada como consecuencia de la afectividad. Mientras siga existiendo el interés, la atención será normal; pero cuando falta la disposición afectiva falta también el impulso a seguir los procesos externos e internos, a dirigir la marcha de las sensaciones y los pensamientos: no hay atención activa.


Voluntad: La voluntad es la resultante de los diversos procesos afectivos – asociativos. Está alterada por la postración emocional fundamentalmente. Aún en los casos leves, los pacientes entran en colisión con su ambiente en razón de su abulia. Los pacientes parecen perezosos y negligentes porque ya no se sienten impulsados a hacer nada. También sufren de lo opuesto: la incapacidad del paciente para resistir a los impulsos que vienen de su interior. Llevan a la práctica cualquier deseo o fantasía inmediatamente. Evidencian displicencia, volubilidad y vacilación. En la esfera de la volición, la obstrucción es particularmente notable.


Persona: La orientación autopsíquica es normal: los pacientes saben quienes son. Pero el ego nunca está totalmente intacto; particularmente la tendencia al desdoblamiento.
“Demencia” esquizofrénica: El trastorno de la inteligencia está caracterizado por los trastornos de la afectividad y de las asociaciones. No aparece una pérdida definida de las imágenes de la memoria, por lo que está mal hablar de demencia.
La conducta esquizofrénica se caracteriza por la falta de interés, de iniciativa, y de una meta definida, por la adaptación inadecuada al medio ambiente, por la no consideración de muchos factores de la realidad, por la confusión, y por repentinas fantasías y peculiaridades. Lo notable en los casos leves, es su sensibilidad; pero igualmente están capacitados para vivir entre la gente normal. Los pacientes se apartan más y más de lo normal en su comportamiento, y se vuelven extravagantes. Tienen tendencia a la bufonería y a coleccionar cosas.


Síntomas accesorios: Los síntomas fundamentales no se manifiestan, en un comienzo, con la suficiente fuerza como para la internación; sino que son los síntomas accesorios los que llevan a consultar. Estos síntomas accesorio pueden presentarse durante todo el curso de la enfermedad, o solamente en períodos arbitrarios d ella. Son ellos los que proporcionan el sello exterior al cuadro patológico. Ellos incluyen: las alucinaciones e ideas delirantes, las perturbaciones de la función de la memoria y los cambios de la personalidad, el habla, escritura y varias funciones físicas modificadas, síntomas catatónicos.


Ideas delirantes: se expresa todo lo que se teme y lo que se desea. El delirio de persecución es el que mayor se encuentra. La diferencia es que un esquizofrénico rara vez se cuestiona acerca de porque y como o persiguen. El delirio de grandeza es muy poco afectado por los hechos, por la posibilidad del cumplimiento de los deseos. El delirio de grandeza se combina con el delirio de persecución. Las aspiraciones eróticas se expresan en innumerables ideas delirantes. Los delirios eróticos consisten de una mezcla de ideas grandiosas y de persecución. Se puede ocultar bajo el delirio hipocondríaco o de ideas religiosas. Las ideas delirantes pueden durar unos pocos segundos como ideas morosas, o permanecer toda la vida  si se tornan ideas fijas. Muchas ideas delirantes retroceden cuando pierden su valencia emocional por haber sido monótonamente repetidas. Los pacientes no corrigen sus ideas, sino que no piensan más en ellas.


Alucinaciones e ilusiones: En los enfermos hospitalizados las ideas delirantes y las alucinaciones ocupan el primer plano. Las alucinaciones esquizofrénicas son de tipo auditivo y de sensaciones corporales mayoritariamente. Las alucinaciones táctiles, de olfato y de gusto son raras. Las alucinaciones visuales no son frecuentes e pacientes lúcidos, pero son comunes en pacientes e estado de obnubilación. El contenido de las alucinaciones puede ser provisto por cualquiera de las cosas que percibe la persona normal. Tampoco se presentan cosas muy complicadas, y por lo general están asociadas al placer o al dolor. Siempre se expresan los mismos deseos, temores y esperanzas. La alucinación auditiva más común es la del habla, las voces; a menudo se les concede existencia propia. Las voces suelen ser contradictorias, y por lo general critican. Hay “profecías” que también son expresados por las voces. Los pacientes escuchan sus propios pensamientos expresados por las voces. Por lo general escuchan frases breves o palabras aisladas, y son los pacientes los que le otorgan sentido. Por lo general aparece una voz buena y una mala. Aparecen sensaciones corporales muy fragmentadas, y también algunas sensaciones desconocidas para una persona normal. La ilusiones y alucinaciones kinésicas están en segundo plano. Los pacientes pueden pesar que están realizando una determinada acción y en realidad están quietos. Entre las alucinaciones corporales, las sexuales son las más frecuentes, aunque a veces están disimuladas. Las características de las alucinaciones esquizofrénicas son su intensidad, la claridad, la proyección, y el valor de la realidad. Son independientes entre sí, cada una puede variar dentro de los límites máximos sin modificar a las demás

• Intensidad: La intensidad no tiene relación con la atención obsesiva. La intensidad puede aumentar o disminuir con frecuencia según las oscilaciones de la enfermedad. La intensidad puede variar.
• Claridad: La claridad puede aumentar o disminuir con frecuencia según las oscilaciones de la enfermedad. Suelen ser vagas, pero no perturban en absoluto el efecto subjetivo de la experiencia alucinatoria.
• Proyección: La proyección puede aumentar o disminuir con frecuencia según las oscilaciones de la enfermedad. Muchas alucinaciones son proyectadas al exterior como percepciones reales, y no se las puede distinguir subjetivamente. Las alucinaciones de las sensaciones orgánicas ocupan u lugar especial: el cuerpo se convierte en el mundo exterior.
• Valor de la realidad: Atribuyen realidad al contenido de las alucinaciones. Los pacientes no están seguros de escuchar realmente voces, o de obligarse a pensarlas. Por lo general las voces interiores no hablan, pero se sabe que dicen algo.  Hay pacientes que ignoran las alucinaciones y hay pacientes que actúan como si ellas fuesen más reales que la realidad misma.