Extraído del libro "Tratado de Psiquiatría"
Las psicosis confusionales se caracterizan por: a) la
obnubilación de la conciencia, que puede
ir desde el simple embotamiento hasta
un estado de estupor próximo al coma; b) la desorientación temporoespacial; c) el delirio onírico.
Tales
estados pueden ser engendrados por numerosas causas. Sin embargo, se consideran
como factor preponderante las causas toxiinfecciosas. Este nivel profundo de desestructuración de la
conciencia parece ser la reacción de predilección a las agresiones del sistema
nervioso por un agente exógeno. En
los estados confusionales es donde los
factores exógenos parecen más evidentes y más activos.
Historia
Los
alienistas franceses del siglo XIX aislaron la noción de confusión mental de
entre la masa de las psicosis agudas: estados de manía y de melancolía,
“bouffées” delirantes, etc.
Régis
y la escuela de Burdeos completaron la descripción del contenido de esta nueva
“entidad”, precisando que el síndrome es
casi siempre de origen infeccioso o tóxico y poniendo en relación la confusión con el delirio onírico u onirismo,
al cual consideraron como característico de todas las intoxicaciones o
infecciones.
Estudio clínico
A-Modo de inicio.
La
confusión puede aparecer en todas las edades, afectando indiferentemente a los
dos sexos. Los factores exógenos
(infecciones, traumatismos, emociones, intoxicaciones) sin ser constantes, desempeñan
un papel muy importante.
El
inicio es generalmente progresivo en varios días; viene caracterizado por el insomnio, inapetencia, cefalea, modificaciones del humor y del carácter. A veces, no obstante,
el comienzo es brusco y caracterizado por una profunda obnubilación de la
conciencia o una profunda desorientación.
De
manera progresiva o no, el paciente va entrando en un estado confusional confirmado, a veces después de pasar por estados
de desestructuración intermediaria de la conciencia. Las modalidades de esta
degradación, su rapidez, su profundidad, la duración de sus niveles sucesivos,
constituyen los aspectos clínicos de este período de invasión.
B- Período de estado.
El
enfermo se halla sumergido en un trastorno general y profundo de su conciencia,
que caracteriza el estado confusional: alteración de la síntesis mental (obnubilación, desorientación, amnesia,
etc.) y experiencia onírica.
1) Presentación: la confusión constituye un síntoma capital
del cuadro clínico: el confuso da la impresión de embotamiento y extravío. Se tiene la impresión de que está ausente de la situación actual. El
comportamiento general psicomotor verbal y también los gestos expresan confusión. Los movimientos son lentos, torpes; la palabra mal articulada; el paciente requiere ser asistido en sus
actos más elementales: la alimentación, aseo, etc. Otras veces es ruidoso,
presa de una agitación desordenada. A pesar de esto, el enfermo parece hacer
esfuerzos, al menos en alguno momentos, para darse cuenta de lo que ocurre a su
alrededor.
2) Confusión: el
síntoma esencial consiste en la incapacidad
para efectuar una síntesis y una diferenciación
suficientes de los contenidos psíquicos,
los cuales se confunden y aglutinan.
De ahí la falta de lucidez y de claridad del campo de la conciencia. La actividad
perceptiva es deficiente: el
paciente identifica mal el mundo
exterior, no reconoce a sus
parientes, etc.
La desorientación temporospacial es uno de
los síntomas más característicos del estado confusional. El paciente comete
errores en cuanto a la fecha, se sitúa mal en el espacio, etc.
Los trastornos de la memoria están también en
el centro del cuadro clínico. Las percepciones
son vagas, se desvanecen pronto sin
fijarse suficientemente en la memoria. La
evocación de los recuerdos es igualmente laboriosa. Los falsos
reconocimientos se añaden a estos trastornos
de la memoria: el paciente toma a una persona por otra, mezcla las situaciones y las identidades.
La
insuficiente fijación se manifiesta por el hecho de que el enfermo haya
olvidado prácticamente todos los acontecimientos que se desarrollan en el curso
de su enfermedad; es la amnesia lacunar
de la confusión mental.
Su
perplejidad ansiosa, sus intentos de poner orden en la confusión de sus
pensamientos constituyen un síntoma importante del estado confusional. El
paciente pregunta: “¿qué sucede? ¿Quién soy?”, lo que traduce la existencia de
una penosa conciencia de enfermedad.
Estos
diversos síntomas: trastornos de la
síntesis psíquica y de la conciencia; trastornos
de la percepción, desorientación,
amnesias y falsos reconocimientos y perplejidad,
son los síntomas mayores de la confusión mental.
3) Delirio
onírico: del mismo modo que la obnubilación de la confusión puede ser
comparada al sueño, el delirio de la confusión recuerda el ensueño: es el delirio confusoonírico u onirismo.
El onirismo se caracteriza por:
a-
una sucesión de alucinaciones visuales
(visiones de temas místicos, eróticos, etc.)
b-
también implica otros componentes sensoriales: auditivos, cinestésicos (voces, amenazas, sensación de electricidad, etc.)
c- el
enfermo permanece capaz de percibir la
realidad exterior, pero esta
percepción está muy alterada.
d-
adhesión del confuso a su delirio. El
delirio es vivido y el sujeto se enfrasca vivamente en él: luchando contra
sus enemigos, huyendo de los peligros. Él “ejecuta”
su ensueño.
e-
las imágenes del onirismo son móviles y, a veces, rápidas y caóticas.
f-
los temas son muy diversos. Es frecuente el delirio de preocupación
profesional. El enfermo vive entonces una escena de su ambiente de trabajo en
la que se encuentra con grandes dificultades de ejecución. Es también frecuente
que las escenas oníricas sean terroríficas y estén constituidas por experiencias
alucinatorias visuales. En el curso de estos accesos de onirismo terrorífico,
el enfermo puede presentar peligrosas reacciones. A veces, por el contrario, el
delirio onírico tiene una tonalidad afectiva agradable y exaltante (onirismo
eufórico de tema místico o erótico).
Clínicamente
como síntoma, el onirismo se observa a través del comportamiento del enfermo aterrorizado
o fascinado por sus visiones. Se le
ve mirar y permanecer atento al desarrollo de las escenas imaginarias. La
experiencia onírica no es continua, se presenta en oleadas y frecuentemente en
las proximidades de la noche y del ensueño.
4) Examen
físico: en la confusión mental el
examen clínico revela casi siempre signos de sufrimiento orgánico. Los trastornos del estado general son
frecuentes: deshidratación, fiebre,
anorexia, etc.
Pueden
observarse a veces trastornos
neurológicos más precisos que permiten poner de manifiesto la existencia de
una afección cerebral o de alteraciones neurovegetativas.
C- Evolución: tiende
a la curación sin secuelas. Cuando
así ocurre, se observa una mejoría concordante del estado físico y del estado
mental (recuperación de la calma, del sueño y del apetito). La mejoría se
presenta de forma progresiva. En las formas de onirismo intenso puede asistirse
igualmente a un despertar brusco, aunque lo más frecuente es que, durante varios
días, el paciente permanezca suspendido entre su ficción delirante y la
realidad. A veces, después de la desaparición de los trastornos confusionales y
del gran delirio confuso onírico, el paciente puede permanecer bajo la
influencia de su experiencia onírica y más o menos convencido de la realidad de
ciertas escenas vividas en el curso de su confusión. Estas convicciones fueron
denominadas ideas fijas postoníricas. Por lo general, desaparecen al cabo de
unos días. En ciertos casos pueden observarse en el enfermo curado la
presentación de recaídas provocadas por diferentes factores etiológicos
(emociones, parto, etc.).
Régis
insistió también sobre la evolución desfavorable que se caracteriza por una
confusión mental crónica. Este pasaje a la cronicidad puede preverse cuando se
produce una mejoría del estado físico sin mejoría mental concomitante.
Formas clínicas: Según predominen los
trastornos propiamente confusionales o el delirio onírico, se describe:
a)
una forma estuporosa
caracterizada por la obnubilación de la conciencia, la inercia y el mutismo. Se
acompaña de trastornos funcionales
graves (rechazo de alimentos, incontinencia, etc.).
b)
una forma alucinatoria en la
que el delirio onírico y la agitación
concomitante se hallan en primer
plano.
c)
una forma de onirismo puro.
La actividad alucinatoria es muy viva mientras que el estado confusional apenas está insinuado.
A-Síndrome de Korsakov: es un síndrome confusional en el que predominan
la amnesia de fijación, la fabulación
y los falsos reconocimientos y al
cual se asocia una polineuritis.
1)
Descripción clínica: la fase de comienzo se asemeja
a la de todo estado confusional: cefalea,
insomnio, trastornos del humor. Se añaden trastornos de la marcha. En el período de estado el síndrome
psíquico está constituido por un estado
confusional generalmente discreto. La primera manifestación es un déficit de la atención. La actividad
perceptiva apenas parece alterada clínicamente. El trastorno de la percepción
se sitúa en el nivel en que la misma se integra a la conciencia del tiempo, es
decir donde la experiencia actual se incorpora al tiempo vivenciado para
convertirse en un recuerdo.
Es la
temporalización de la percepción la que está alterada electivamente. El enfermo es incapaz de fijar un
recuerdo, siendo esta amnesia de
fijación el síntoma fundamental del
síndrome. Por el contrario, la
rememoración o memoria de evocación de hechos antiguos puede persistir intacta
o ser alterada tan sólo por la imbricación de fabulaciones y falsos recuerdos. El
reconocimiento de los recuerdos puede estar insuficientemente integrado en la
serie cronológica. Esta evocación
incompleta, que afecta tan sólo a ciertos elementos afectivos, confiere a
las percepciones actuales y nuevas un sentimiento de familiaridad. Son los sentimientos de deja vu y los falsos
reconocimientos
Se
observa también una desorientación en el
espacio.
Los trastornos de la síntesis mental (confusión y desorientación) favorecen
una modalidad de pensamiento, de tendencia automática y asociativa, denominada fabulación. Esta modalidad de
pensamiento se aproxima al delirio onírico. La exposición fabulatoria está constituida por fragmentos reunidos sin
orden ni concierto y de diversas
procedencias: acontecimientos y
personas reales, recuerdos de lecturas,
películas, etc. Esta fabulación es móvil, fácil de modificar, plausible y
parece ser compensadora de la amnesia. La mayoría de las veces requiere ser
provocada por medio de preguntas o de sugestiones, que inducen al sujeto a
fabular. La característica somática más importante del síndrome de Korsakov es
la polineuritis de los miembros
inferiores.
2) Psicometría: el
examen psicométrico es con frecuencia impracticable en razón de la profundidad
de la confusión y de la deteriorización. La característica esencial es un déficit mnésico que afecta a los hechos
recientes. Queda también afectada la
evocación de los recuerdos.
3) Evolución: puede
evolucionar rápidamente en 2 o 3 semanas. A veces, la confusión mental aguda
tiene una evolución mortal. Mas frecuentemente, la evolución es crónica y la
polineuritis se detiene en grados variables, si bien existe casi siempre una
deterioración mental más o menos importante.
4) Etiología: la
causa más frecuente del síndrome de Korsakov es una causa nutricional, en el curso del alcoholismo crónico. Hay que destacar la tuberculosis y las otras
infecciones, el embarazo, los tumores cerebrales, las intoxicaciones, etc.
B-Delirio agudo
Se
trata de un síndrome confusional maligno,
de sintomatología y evolución sobreagudas, generalmente
mortal; se caracteriza: a) desde el punto de vista psíquico, por una confusión profunda o un delirio onírico intenso con agitación muy
violenta; b) desde el punto de vista somático, por una grave afectación de estado general. Se debe considerar el delirio
agudo como un modo de reacción unívoco del sistema nervioso a la acción de
agentes etiológicos variados. Sería menos el agente agresor (infección o
intoxicación) el que ocasionaría el delirio agudo que el terreno sobre el cual
aparece.
1) Estudio
clínico: es una afección relativamente rara
que sobreviene brutalmente, sin causas apreciables, de ordinario en sujetos
adultos, con apariencia de buena salud, pero cuyo sistema nervioso dio muestras
de fragilidad y con antecedentes hereditarios psicopatológicos. Los pródromos
son los propios de un estado confusional ordinario (trastornos del humor, insomnio, cefaleas). Rápidamente aparece un
síndrome de confusión mental (desorientación) con reacciones ansiosas y viva excitación psicomotriz. En el período
de estado, la agitación motriz es intensa y desordenada. El paciente se
defiende violentamente contra todos los que se le aproximan. El estado general está
gravemente afectado. La deshidratación
es intensa. Los trastornos neurovegetativos son importantes. La temperatura es elevada desde el comienzo de la afección. Se
trata de una fiebre por afección directa
de los centros de regulación térmica. Hay también una hiperazoemia, se trata de un síntoma constante y precoz. La
hiperazoemia del delirio agudo parece derivar de múltiple factores.
2) Evolución: sin tratamiento, el delirio agudo evoluciona indefectiblemente hacia la muerte. Sin embargo, con la
utilización de las terapéuticas actuales el delirio puede curar.
3) Etiología: el
delirio agudo es una modalidad reaccional frente a diversos factores
etiológicos. Se distinguen tres modalidades etiológicas principales:
a) la
encefalitis psicótica aguda azoémica “primitiva”: irrumpe y
evoluciona con independencia de un contexto clínico que pudiera permitir
relacionarla con un proceso toxiinfeccioso o metabólico determinado.
b) la
encefalitis psicótica aguda azoémica:
aparece en el curso de una evolución psicótica, sobre todo de estados maníacos.
c) la
encefalitis psicótica aguda azoémica
secundaria.
La
mayoría de estos delirios agudos no parecen de naturaleza infecciosa. Debe
admitirse una desmesurada reacción
nerviosa, quizá de naturaleza alérgica. Así mismo todos los autores están
de acuerdo sobre la importancia del terreno (alcoholismo, antecedentes
psicopáticos) sobre el que irrumpen estos delirios agudos meta infecciosos.
4)
Diagnóstico: los dos elementos
fundamentales en que se apoya el diagnóstico de delirio agudo son: la hipertermia y la hiperazoemia. Estos dos signos permiten diferenciar el delirio
agudo de los grandes síndromes delirantes con agitación.
5) Patogenia: pueden
oponerse dos concepciones patogénicas del delirio agudo. Una de ellas se
trataría de una reacción catastrófica del organismo enfermo. Según la otra
concepción consistiría en una toxiinfección de forma cerebral y evolución
sobreaguda. Sin embargo, las concepciones que parecen suscitar en la actualidad
mayor interés son aquellas que ven en el delirio agudo una modalidad de
reacción somatoencefálica. Marchand ha rechazado el origen toxiinfeccioso del
delirio agudo y considera que se trata de una forma de reacción de
“intolerancia nerviosa” individual a una causa, y que, aunque se pueda
descubrirse la existencia de una toxiinfección, no puede considerársela, sin
embargo, enteramente responsable del síndrome.
Diagnóstico diferencial y
etiológico de los estados confusionales
1) El diagnóstico positivo: las dudas en el diagnóstico diferencial
provienen de la frecuente imbricación entre todas las psicosis agudas. No
obstante, la profundidad de los trastornos de conciencia y la experiencia
onírica con sus escenas de ensueño y sus pesadillas, intensa y activamente
vivenciadas, son síntomas bastante netos para ser reconocidos fácilmente.
2) El diagnóstico diferencial: es de un gran interés práctico
en lo que respecta a la diferenciación entre las formas confusionales
estuporosas y de los brotes agudos. Hablará a favor del estupor confusional, la
importancia de los factores toxiinfecciosos, el estado de confusión con
desorientación, la ausencia de antecedentes esquizoides y la ausencia de
negativismo y de autismo.
3) El diagnóstico etiológico: es capital en estos casos.
Ante un cuadro de confusión mental, deben tomarse todas las medidas necesarias
para descubrir su causa tóxica o infecciosa.
A- Causas infecciosas: en la práctica
clínica diaria son tal vez las más frecuentes.
B- Causas tóxicas: la más frecuente es el alcohol. El síndrome confusoonírico se
presenta también en las intoxicaciones por
estupefacientes (cocaína, opio, etc.), las intoxicaciones alimentarias, y especialmente, las intoxicaciones medicamentosas.
C- Afecciones cerebrales: la confusión
mental puede ser secundaria a una afectación meningocerebral.
D- Emociones: finalmente, las emociones, por
lo general asociadas a factores de
agotamiento nervioso, pueden dar lugar a estados confusionales.
Resumen de los problemas
psicopatológicos
El
delirio onírico del confuso constituye el grado más profundo de desestructuración
de la conciencia. Esta “conciencia onírica” nos remite a la experiencia de los
sueños. Pero la desestructuración del estado confusoonírico, por análoga que sea
a la de los sueños, es a la vez menos profunda y más desordenada. En el estado
confusoonírico el enfermo no duerme sino que se halla presa de sueños que se
imponen con mayor fuerza que los del sueño normal y a cuya fantasmagoría se
incorpora él mismo profundamente.
El
delirio onírico es el aspecto positivo del que la confusión es el aspecto
negativo. Dentro de la degradación de la conciencia constituye el nivel más
profundo, aquel en que las fuerzas inconcientes liberadas se presentan con el
aspecto simbólico de imágenes, figuras, escenas a través de dramáticas
visiones, fulgurantes, ya que, a este nivel de la vivencia, la conciencia está
unida fatalmente a su función imaginaria.
TRATAMIENTO:
Un
sujeto confuso siempre debe ser hospitalizado de urgencia en un servicio
especializado.
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