Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1993. Invertir en salud.

Panorama General

Con objeto de medir la carga de la morbilidad en este informe se utiliza el año de vida ajustado en función de la discapacidad (AVAD), medida que combina los años de vida saludable perdidos a causa de mortalidad prematuda y los perdidos como resultado de discapacidad.

Las variaciones en cuanto a perdida de AVAD por persona en las distintas regiones son enormes, debido principalmente a diferencias en la mortalidad prematura; las variaciones regionales en cuanto a AVAD como resultado de discapacidad son mucho menosres. La perdida toal de AVAD es la carga global de morbilidad.

Los sistemas de salud y sus problemas

Aunque los servicios de salud son solo un factor contribuyente a los éxitos del pasado , el papel que desempeñan en el mundo en desarrollo es fundamental. Ej. Erradicación de viruela.

Sin embargo estos sistemas adolecen de algunos problemas:

• Asignación equivocada de los recursos:  Se gastan fondos públicos en intervenciones de salud de escasa eficacia en función de los costos.
• Desigualdad: los pobres carecen deacceso a servicios básicos de salud y la atención que reciben es de mala calidad. El gasto publico beneficia a los que están en mejro situación económica, en forma de asistencia gratuita o por debajo del costo en modernos hospitales estatales de nivel terciario y subvenciones de los seguros médicos privados y públicos.
• Ineficiencia: gran parte del dinero que se gasta en salud se despilfarra.
• Explosión de lso costos: los gastos en asistencia sanitaria aumentan con mucha mas rapidez que los ingresos.

En los países de ingreso bajo, los hospitales y clínicas estatales, son con frecuencia ineficientes, sumament descentralizados, cn grandes fluctuaciones presupuestarias y escasa motivación de sus administradores y auxiliares de salud. Los servicios privados (principalmente las ONG) son mas eficientes desde el punto de vista técnico que los prestados por el sector publico y se los considera de mejor calidad, pero no cuentan con el respaldo de las poiliticas oficiales.

En los países de ingreso mediano, los gobiernos subvencionan seguros médicos que protegen a los que están en situación económica relativamente buena, mientras que los pobres depende de pagos de su bolsillo y de servicios públicos que pueden ser bastante inaccesibles para ellos. También es deficiente la calidad de esa asistencia.

En los países europeos antes socialistas,  los servicios son en principio gratuitos y se ha logrado que su cobertura sea amplia lo que resulta en una equidad aparante.

Tienen también problemas de ineficiencia porque los sitemas de salud estatales están sumamente centralizados y son muy burocraticos y poco sensibles a las necesidades de lso ciuidadanos. En los últimos años el gasto publico ha disminuido considerablemente sufriendo escaseces de mediacamentos y equipos.

Funciones del gobierno y del mercado en el sector de salud

La reforma de los sistemas de salud debe guiarse por:

Muchos servicios relacionados con la salud, ocmo la informacon sobre enfermedades contagiosasa y la lucha sobre estas son bienes públicos. Se requiere la participación gubernamental para incrementar el suministro de esos bienes. Otros servicios tiene grandes externalidades, su utilización por un individuo afecta a los demás miembros de la sociedad. Los gobiernos deben alentar comportamientos que conlleven a externalidades positivas y desalentar los que tengan negativas.

La prestación de servicios de salud eficaes en función de los costos a los grupos de población pobres es un método efectivo y socialmente aceptable para reducir la pobreza. En la mayoría de los países se considera el acceso a la asistencia sanitaria básica como un derecho humano. El financiamiento por el sector publico de la asistencia clínica esencial se justifica en razón del alivio de la pobreza, y puedea adoptar varias formas: subvenciones a los proveedores privados y a las ONG que prestan servicios de salud a los pobres; vales con los que se puedan pagar los proveedores elegidos, y prestación a los pobres de servicios de salud publico gratis o por debajo de su costo.

Pueden necesitarse medidad gubernamentales para compensar los problemas generados por la incertidumbre y las deficiencias del mercado de seguros. Las variaciones en los riesgos en materia de salud suponne un motivo para que las compañías de seguros rehúsen asegurar a las personas que mas necesitan seguro medico, a saber, los que ya están enfermos o presentan posibilidades de enfermar. Otra razón es el “riesgo moral”; los seguros reducen lso incentivos para que los individuos eviten riesgos y gastos con un comportamiento prudente, y pueden crear incentivos y oportunidades para que se presten mas servicios de los que se necesitan. Otra razón es la asimetría de la información entre el que presta la atención medica y el paciente cuando, los ingresos están vinculados a esos consejos el resultado puede ser un exceso de tratamiento. El gobierno debe reglamentar para que la cobertura sea amplia y los cotos bajos.

Politicas oficiales orientadas a lograr la salud para todos

Dado que el crecimiento económico general y la educación son elementos fundamentales para buenas condiciones de salud es preciso que los gobiernos hagan hincapié en la reducción de la pobreza y en ampliar las oportunidades escolares sobre todo a las madres.

Los gobiernos de los países en desarrollo deberían gastar mucho menos que actualmente en las intervenciones menos eficaces en función de lso costos y duplicar o triplicar sus gastos en programas básicos de salud publica como los inmunizaciones y prevención del SIDA. Un conjunto minimo de estos sercicios incluiría antencion a niños enfermos, planificación de la familia, atención prentatal y en el parto, y tratamiento de tuberculosis y ETS. Los países de ingreso bajo tendrían que reorientar el gasto publico actual en salud e incrementar los desembolsos (del gobierno, los donantes y los pacientes) a fin de atender las necesidades en materia de salud publica y proporcionar el conjunto minimo de servicios clínicos esenciales a sus poblaciones, la asistencia de nivel terciario y los servicios menos eficaces en función de los costos continuaran pero las subvenciones de los mismo con fondos públicos deberían ir eliminándose.

Debido a que la competencia y la diversidad pueden hacer que mejoren la calidad y bajen los costos, los gobiernos deberían fomentarlas en la esfera del suministro de servicios e insumos del sector de la salud. También hay margen para mejorar calidad y eficencia por medio de una combinación de descentralización, incentivos basados en el desempeño para los administradores y médicos clínicos y sistemas conexos de capacitación y fomento de la gestión. El exponer al sector publica a la competencia con los proveedores de servicios del sector privado puede ayudar a acelerar tales mejoras. También es fundamental la reglamentación oficial estricta.

Mejora del entorno económico para que las unidades familiares mejores su salud

Las políticas económicas conduncentes al crecimiento sostenido se cuentan entre los instrumentos mas importantes que los gobiernos pueden utilizar para mejorar las condiciones de salud de sus ciudadanos. De estas, elevar el nivel de ingreso de lso que viven en condiciones de pobreza es la mas eficaz, ya que los pobres dedicaran cualquier ingreso adicional a finalidades que mejoraran su salud. Además, los pobres son los que experimentan las mayores necesidades no atendidas en materia de salud.

Las políticas orientadas ampliar la escolaridad revisten también importancia crucial para promover la salud ya que los que tienen nivel mas alto de escolaridad buscan mas información y la usan con mas eficacia. Mas alla de eso, las políticas oficiales que respaldan los derechos y las oportunidades económicas de las mujeres contribuyen al bienestar general y a la mejor salud de las unidades familiares.

Inversiones en salud publica y servicios clínicos esenciales

El beneficio para la salud que se deriva de cada solar gastado varia enormemente en toda la gama de servicios sanitarios que actualmente financian los gobiernos. La reorientación de los recursos que tienen  un costo alto por acada AVAD ganado hacia aquellas que cuestan poco., podría reducir la carga de morbilidad de forma espectacular sin incrementar los gastos. Es de suma prioridad que los gobiernos financien un conjunto limitado de medidas de salud publica y servicios clínicos esenciales. Tras haber garantizado este minimo para todos quizás algunos deseen definir en términos mas amplios su propio conjunto nacional de medidas y servicios esenciales.

Medidas de salud publica

Los gobiernos tienen que intensfificar esfuerzos y avanzar en iniciativas tales como:

• Inmunizaciones
• Servicios de salud centrados en las escuelas
• Información y servicios seleccionados de planificación de la familia y nutrición
• Programas para reducir el consumo de tabaco y alcohol
• Medidas reguladoras, información e inversiones publica limitadas para mejorar el entrono de las unidades familiares
• Prevension del SIDA
• Tratamientos con medicamentos poco costosos y eficaces
• Servicios clínicos esenciales

Estos variaran de un país a otro en función de los costos, según las necesidades de salud y el nivel de ingreso de cada cual. Como minimo ese conjunto de servicios deberá incluir cinco grupos de intervenciones sumamente eficaces en función de los costos:

1. Servicios para garantizar asistencia en relación con el embarazo
2. Servicios de planificación de familia
3. Lucha contra la turberculosis
4. Lucha contra las ETS, debilitantes y letales a veces
5. Tratamiento de enfermedades comunes graves de los niños pequeños

Este conjunto también debería incluir algunos tratamienots de infecciones y traumas menores y en casos en los que no se cuenten recursos suficientes para resolver problemas de salud, alivio del dolor.

Muchos servicios de salud tienen niveles tan bajos de eficacia en función de lso costos que los gobiernos deberían considerar su exclusión del conjunto de servicios clínicos esenciales. Cabria citar entre estos: cirugía cardiaca, tratamiento de cáncer de pulmon, hígado y estomago, quimioterapias costosas para VIH y cuidados intensivos para niños muy prematuros. Hay tratamientos muchos mas eficaces en función de los costos que benefician sobre todo a los pobres y están insuficientemente financiados.

Financiación de los servicios

Se requiere para ofrecer este minimo conjunto de un hospital de distrito. Prestar los servicios en centros asistenciales de nivel inferior permite contener los costos a niveles moderados.

El principal problema del financiamiento publico universal es que subvenciona a las personas acomodadas, que pueden permitirse pagar sus propios servicios y con ello se reducen lso recursos públicos disponibles para los pobres.

En los países de ingreso bajo el gasto publico actual en salud es menos que el costo de un conjunto de servicios esenciales. Si los ciudadanos acomodados ya excluyen a si mismos de los servicios que financia el Estado debido a la mejor calidad y comodidad que los financiados por el sector privado, usar un enfoque selectivo es bastante fácil.

La reforma de los sistemas de salud: promover la diversidad y la competencia

Garantizar la prestación de servicios básicos de salud y asistencia clínica esencial al tiempo que el resto del sistema de salud pasa a autofinanciarse será posible mediante al reducción o eliminación de los gastos en servicios clínicos discrecionales para que los gobiernos puedan concentrarse en garantizar la atención de la población pobres. Se propone reorientar el gasto publico nuevo en salud, del personal, los equipos y los establecimientos de asistencia sanitaria especializados de la cúspide hacia la base de la pirámide compuesta por servicios accesibles en instalaciones y centros de salud comunitarios (centros de salud y hospitales de distrito).

Los gobiernos tienen que aplicar políticas de financiamiento de la capacitación que sean mas eficaces para el personal de atención primaria de salud, salud publica, políticas de salud y administración; y eliminar las subvenciones para la formación de especialistas (fármacos poco costosos, tratamienos ambulatorios, descentralización)

La mayor utilización del sector privado en la prestación de atención clínica puede contribuir a elevar el grado de eficacia. (evitar recetar demasiados medicamentos, pruebas de diagnostico y procedimientos excesivos)

Los gobiernos también podría subvencionar a los proveedores de asistencia sanitaria del sector privado que prestan servicios clínicos esenciales a los pobres.

La reglamentación es un elemento esencial de lso esfuerzos gubernamentales orientados a estimular la prestacion de servicios de salud por el sector privado asi como de los seguros. 

Un programa de acción

Podrían salvarse millones de vidas y ahorrarse miles de millones de dólares con la  adopción de lso conjuntos de medidas de salud publica y de servicios clínicos esenciales, estrategias de crecimiento económico que reduzcan la pobreza y el aumento de la inversión en educacionj para las niñas. Con la disminución del gasto publico en establecimientos de asistencia sanitaria de nivel terciario, en formación de especialistas y en servicios clínicos de menos eficacia en función de lso costos se agyudaria a incrementar la efectividad del gasto en salud. También contribuiría a ello el alentar la competencia en la prestación de servicios de salud y la reglamentación de los seguros y de los sistemas pagos a los proveedores de servicios.

Estas metas facilitaran el avance al logro de “… que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y económicamente productiva.”