Grodos, D y Bethune, X. - Las intervenciones sanitarias selectivas: Una trampa para la política de salud del tercer mundo.

La atención primaria de salud selectiva (APSS) se dirige a grupos de población precisos y seleccionados sobre la base de una eficiencia mas grande. Expresa una contradicción en sus términos porque son intervenciones sanitarias selectivas, contrario a los fundamentos de las APS que son:

*Las principales causas de mala salud se ven en las condiciones de vida, el medio ambiente y la pobreza, desigualdad y la distribución injusta de recursos.

*La salud no es más que una de las preocupaciones de las personas. Se necesita comprometerlas y considerarlas como participantes de jugar un importante rol en su protección y mejora para la toma de decisiones.

*Los servicios de salud deben suministrar atención curativa y preventiva, y emprender acciones de promoción sanitaria y de rehabilitación social.
  Estas intervenciones pretenden ofrecer soluciones rápidas y desviar así los recursos limitados de la solución de los problemas reales subyacentes y contribuyen a mantener un mal estado de la salud en general. Eliminan la posibilidad de una participación de las personas en la toma de decisiones en el dominio de su propia salud.

Reseña histórica: los sistemas modernos de salud han heredado sus características del modelo occidental de la medicina y la practica medica, heredado de la medicina colonial. Hay primacía del hospital sobre el puesto de salud, de la ciudad, del médico sobre el resto, de las técnicas importadas y costosas sobre las disponibles, del tratamiento de la enfermedad sobre la promoción de la salud, de las construcciones sobre las actividades, de la medicina.

Esto explica los rasgos de la medicina tropical: paternalismo medico, contraste entre los hospitales de la capital y la red sanitaria de otros lugares, predominio de programas verticales, corte entre desarrollo de las actividades medicas y el resto, desprecio de la medicina tradicional, falta de responsabilidad de individuos frente al desafío de la salud y ausencia de reflexión profunda sobre la salud pública en la planificación sanitaria.

Definición y principales criterios de las APS. La APS es una lección extraída de la experiencia de campo. Cada país debe definir como ponerla en práctica y sus posibilidades. Se limitan en las perspectivas: como un nivel de atención, como un programa de acción, como una estrategia de organización de servicios de salud, como una filosofía general.

Los principales criterios a los que responden son los de Integralidad, equidad, participación y eficacia y costo.

Integralidad: La APS propone dar una respuesta integral a los problemas de salud. Implica que se tome a cargo el alivio del sufrimiento cotidiano de las personas y los aspectos de prevención y promoción de la salud. El objetivo final es la mejora del estado de salud de los individuos y las poblaciones. Es aumentar la calidad de la vida cotidiana.

La salud no es más que una de las preocupaciones de las personas. La APS requiere ser integral, mas social que estrictamente medico.

Equidad: Se basa en una exigencia de racionalidad y eficacia. Resulta de la integralidad. Necesidad de descentralizar  los servicios de salud,  para la redistribución del poder y la autonomía de la cima a la base. Responsabilidad de dirigentes y técnicos sobre los grupos desfavorecidos. Enfrenta  la tendencia a la reducción de los presupuestos sociales.

Participación: Dialogo con la población, comprensión de sus necesidades. Individuos autores y no solo beneficiarios de la acción medico-sanitaria. El control, la retroalimentación que viene de la población permite una adaptación del sistema de salud para su mejora y eficacia. Cada cultura tiene su propia concepción de salud y por ende, su propio saber.

Eficacia y Costo: La APS busca ser integral, pero sus métodos actuales evalúan aspectos limitados. Se puede medir a largo plazo, conforme a la meta y objetivos mismos de esa estrategia. Sus indicadores son cuantitativos y ven la realidad de modo fragmentado

Derivaciones del concepto de la práctica de las APS.

Los agentes de salud comunitarios: Es el equipo polivalente a cargo del dispensario periférico (animado por un responsable calificado). Asegura la atención integral, continua y permite una referencia fácil a los servicios más especializados o centralizados.

El equipo polivalente periférico constituye la base adecuada para el APS, porque es el mejor ubicado, técnicamente el más simple, el más accesible, culturalmente el más próximo, socialmente el más comprometido.

La atención primaria de la salud selectiva ataca a las patologías seleccionadas según criterios: su frecuencia, su tasa de mortalidad y morbilidad, su vulnerabilidad a un tratamiento disponible. La APS rechaza la característica esencial de la APS como la que proclama Alma-Ata, la integralidad de la estrategia. El enfoque multicausal y a largo plazo de la salud es reemplazado por un enfoque de problemas (patologías) concentrado en combinación de programas restringidos y a corto plazo en nombre de la eficacia.

Critica socio-política de las intervenciones medico-sanitarias selectivas.

a) Ofrece salidas comerciales y tecnologías fáciles a la industria medio-farmacéutica y tranquiliza a los financiadores de los países ricos sobre la eficacia, ya que propone elecciones evidentes, criterios indiscutibles y resultados rápidos.

b) Intenciones politicas: La movilización de recursos públicos a favor de programas selectivos con fines políticos dejaría el campo abierto para el libre desarrollo de la medicina privada.

c) El aspecto coercitivo de sus programas los transforma en instrumentos de control social. La promoción de actividades sanitarias podría resultar del deseo de no cambiar las relaciones de poder entre los países industrializados y los países en vías de desarrollo.

d) Implica una concepción de la salud diferente según se trate de países en vías de desarrollo o industrializados. Permite considerar las políticas sanitarias especificas para los primeros, que no cuestionan el funcionamiento del sistema de salud en los otros.

Critica técnica y operacional de las intervenciones medico-sanitarias selectivas.

Cientificidad y Método:

a) No se apoyan en ningún estudio valioso para probar su eficiencia con una disminución especular de los costos.

b) Reducen la evaluación de actividades sanitarias al análisis de algunos datos agregados, como las tasas globales de mortalidad. Es simplista. Atribuyen variaciones de indicadores a corto plazo lo que representa una apuesta lógica peligrosa.

c) Atribuyen con gusto las variaciones que observan en sus indicadores al impacto de sus actividades.

d) Prometen una eficacia importante a corto plazo, que seduce a los que toman las decisiones. Pasado el termino, la eficacia llega a un límite o decrece. La experiencia de programas verticales muestra que requieren rápidamente inversiones y gastos en funcionamiento crecientes para mantener su eficacia.

e) El error de método más grave en su evaluación de los costos y resultados es definir el servicio sanitario en función de un impacto máximo sobre indicadores retenidos previamente. El servicio deviene secundario con respecto al indicador, cuando este debería ser el reflejo de las actividades de ayer.

Realismo o Irrealismo

a) La realidad de la enfermedad es integral. Responder con un enfoque selectivo es engañar y mistificar su mundo. Una campaña de vacunación no va a mejorar de un modo decisivo el estado de salud de los niños del tercer mundo.

El enfoque multicausal de la APS implica una respuesta integral a los problemas de salud. El enfoque selectivo sale del contexto de los problemas prioritarios y es conducida a soluciones valiosas para los técnicos que las conciben y los que se benefician con ellas.

b) La APS es un compromiso para todos los miembros de una comunidad, inclusive los más desfavorecidos. Los indicadores del enfoque técnico son agregados y no permite juzgar en qué medida los pequeños grupos se han podido beneficiar.

El enfoque técnico no llega a los grupos más carenciados. Hace que recurren a medidas de constricción o coerción. Todas las características de las intervenciones selectivas (verticalismo, débil aceptación) los exponen a la ineficacia por falta de equidad.

c) Las actividades selectivas de salud son elegidas por técnicos que tratan de definir un conjunto de actividades pertinentes con relación a las enfermedades presentes. Esto refleja el punto de vista de los profesionales de los países ricos.

Prejuicio en favor de la medicina privada, dependencia internacional acrecentada, reforzamiento del control social.

Las técnicas continúan siendo incomprensibles, los que las dominan conservan su aura y su poder.

La dependencia individual y comunitaria prevalece sobre la información, la toma de iniciativa y la responsabilidad.

d) Los conceptos son derivados de las estrategias verticales. Lo mismo se tema de que las intervenciones selectivas sean también implantadas y aplicadas como actividades verticales.

e)El enfoque multicausal propio de la APS muestra la necesidad de una visión a largo plazo de los problemas de salud. El enfoque de problemas, en cambio, impone pensar en un plazo para la acción y estimula la práctica de programas a corto plazo.

f) La especificidad histórica y cultural de cada país hace imposible la aplicación universal de programas de acción sanitaria cuasi estandarizados.